Chystáte se opustit stránky společnosti GSK

Chystáte se opustit stránky společnosti GSK. Kliknutím na tento odkaz budete přesměrováni na webovou stránku, která není vlastněna a spravována společností GSK a společnost GSK nenese za její obsah odpovědnost.

Pokračovat

Jít zpět

Nucala logo

Product menu

NA

Renální postižení u EGPA a terapie mepolizumabem

Shrnutí

Eozinofilní granulomatóza s polyangiitidou (EGPA) je vzácné multisystémové onemocnění řazené mezi ANCA asociované vaskulitidy. Mezi závažné orgánové a potenciálně život ohrožující manifestace patří postižení srdce, plic, nervového systému, ledvin, trávicího traktu a kůže. Časná diagnostika EGPA je zcela zásadní. V naší práci popisujeme případ pacienta se závažným renálním postižením na udržovací terapii mepolizumabem.

Úvod

Eozinofilní granulomatóza s polyangiitidou je vzácné multisystémové onemocnění řazené mezi ANCA (antineutrophil cytoplasmic antibody, protilátky proti cytoplazmě neutrofilů) asociované vaskulitidy (AAV). Onemocnění většinou probíhá ve třech fázích od prodromální (astma, rinosinusitida), přes fázi eozinofilní, po fázi vaskulitidy. Mezi závažné orgánové a potenciálně život ohrožující manifestace patří postižení srdce, plic, nervového systému, ledvin, trávicího traktu a kůže. Postižení srdce je hlavní příčina mortality a nepříznivé prognózy. Časná diagnostika EGPA je zcela zásadní. Klasifikační kritéria EGPA: tři kritéria jsou klinická, zbylá opět využívají laboratorní výsledky, zobrazovací metody nebo biopsie. Pro diagnózu EGPA je potřebné dosáhnout součtu ≥ 6. Jedná se o: obstrukční onemocnění dýchacích cest (+3), nosní polypy (+3), mononeuritis multiplex (+1), počet eozinofilů v krvi ≥ 1x109/l (+5), extravaskulární zánět s převahou eozinofilů v biopsii (+2), pozitivita c (cytoplazmatický typ)-ANCA nebo PR3 neboli proteináza 3 (-3), hematurie (-1). Léčba se dělí na indukční s cílem dosáhnout remise a udržovací s cílem remisi udržet a/nebo minimální aktivita nemoci, která je pod kontrolou a zamezit relapsu.

Pro navození remise nově diagnostikované nebo relabující EGPA s orgán nebo život ohrožující manifestací je doporučena léčba kombinací vysokodávkovaných kortikosteroidů a cyklofosfamidu (CFA). Kombinace vysokodávkovaných kortikosteroidů a rituximabu může být zvážena jako alternativa. Po dosažení remise u orgánově nebo život ohrožujícího onemocnění zvažujeme terapii methotrexatem, azathioprinem, mepolizumabem, benralizumabem nebo rituximabem. Pro navození remise nově diagnostikované nebo relabující EGPA bez orgán nebo život ohrožujících manifestací je doporučena léčba kortikosteroidy. Pro navození remise relabující nebo refrakterní EGPA bez orgán nebo život ohrožujících projevů se doporučuje např. použití mepolizumabu, který prodlužuje remisi, redukuje a oddaluje výskyt všech typů relapsů a umožňuje redukci dávky systémových glukokortikoidů.

Popis případu

75letý bývalý kuřák, byl odeslán k plicnímu vyšetření do Centra pro diagnostiku a léčbu intersticiálních plicních procesů a autoimunit z nefrologického pracoviště pro dechové potíže při námaze. Nemocný trpěl na teploty nereagující na antibiotika, únavu a slabost (nespecifické příznaky). Fyzikálním vyšetřením bylo zjištěno alveolární dýchání s prodlouženým exspiriem, pískoty oboustranně a nepřízvučnými chrůpky bilaterálně bazálně. Na kůži oteklých bérců byl drobný nesvědivý kožní exantém. Plicní funkční vyšetření prokázalo obstrukční ventilační poruchu těžkého stupně (FEV1: 39 % prediktivních hodnot, FVC 62 %, index FEV1/FVC 48) s lehkou poruchou plicní difuze (DLco 72 %), bez respirační nedostatečnosti. Dlouhodobě byl nemocný sledován u spádového pneumologa pro bronchiální astma a na ORL pro chronickou rinosinusitidu. Nemocný chronicky užíval IKS/LABA, která byla u nás posílena na kombinaci IKS/LABA/LAMA.

Laboratorní vyšetření ukázalo elevaci renálních parametrů (urea 41 mmol/l, kreatinin 694 µmol/l) a vysoké CRP (C-reaktivní protein) 215 mg/l. Dále středně těžkou eozinofilii (eozinofilní granulocyty: 2,410 x 109/l, 12,40 % v relativních číslech). Na zadopředním snímku hrudníku a HRCT hrudníku byl přítomen drobný pleurální výpotek při ledvinném selhání. Na ultrazvuku srdce je popsána odhadem středně těžká plicní hypertenze a EF 65 %. V rámci screeningu autoimunitních onemocnění byl odebrán panel autoprotilátek s pozitivitou p-ANCA (cílový antigen: MPO). Všechny tyto nálezy: renální postižení, eozinofilie, elevace zánětlivých parametrů, pozitivita MPO-ANCA, bronchiální astma, kožní exantém, budilo podezření na autoimunitní postižení typu vaskulitidy.

Plicní ani ORL nález nebyl indikován k odběru vzorku tkáně. Nefrologové indikovali renální biopsii k posouzení ledvinného nálezu a prognózy s promptní diagnostikou. Histopatologický nález byl uzavřen jako pauciimunní glomerulonefritida se srpkovitým, nekrotizujícím, těžkým zánětem tubulointersticia s dominancí eozinofilních granulocytů + obrovské vícejaderné buňky. Obraz je kompatibilní s EGPA. Využitím klasifikačních kritérií, viz výše, bylo výsledné skóre 10.

Byla zahájena indukční terapie s cílem navození remise onemocnění. Nicméně renální postižení bylo natolik pokročilé, že nefrologičtí specialisté nepředpokládali vyléčení ad integrum. Nemocný byl léčen intravenózní aplikací solumedrolu + 6 pulzů cyklofosfamidu redukovaných dle glomerulární filtrace a věku. Současně probíhaly hemodialýzy a plazmaferézy pro závažné ledvinné postižení. Indukční terapie vedla ke zlepšení klinického stavu pacienta: ústupu otoků, regresi pleurálních výpotků, poklesu zánětlivých parametrů, zlepšení renálních funkcí (urea 21 mmol/l, kreatinin 388 µmol/l, CRP 20 mgl/l), i snížení eozinofilů (absolutní čísla eozinofilů: 0,03 x 109/l).

Nefrologové a pneumologové se domlouvají na pokračování v léčbě. Nefrologové v indukci nepokračují (nezvažují terapii rituximabem), efekt indukční léčby považují za uspokojivý a předávají péči o nemocného do rukou pneumologů. Jako udržovací terapie je zvažován azathioprin, ale vzhledem k pozitivnímu polymorfismu TMPT (thiopurinmethyltransferasa, riziko nežádoucích účinků, nízká aktivita enzymu) není doporučen. Methotrexát, jako další možná imunosupresivní léčba, rovněž není indikován pro ledvinné onemocnění. Proto byla zahájena terapie anti-IL-5 mepolizumabem v dávce 300 mg každý měsíc + perorální glukokortikoid s postupným snižováním na udržovací účinnou dávku.

Kontrolní HRCT hrudníku neprokazuje patologii, rovněž echo srdce je bez patologie. Celkový klinický stav pacienta byl zlepšen, již nebyly indikovány hemodialýzy, laboratorní hodnoty prokázaly po 3 podáních (3 x 300 mg mepolizumabu) další mírný pokles hodnot: urea 19 mmol/l, kreatinin 302 µmol/l, CRP 7 mgl/l, eozinofilní granulocyty 0,02 x 109/l.
Pacient se jevil stabilní, bylo pokračováno ve stávající terapii, bez nutnosti hemodialýz, bez plicních potíží. V případě zhoršení by byla zvažována terapie glukokortikoidy + anti-CD-20 (rituximab).

Závěr

Časná diagnostika EGPA je zcela zásadní. Bioptický průkaz není vždy nutný, protože by mohl vést k oddálení diagnózy. Bohužel chybí specifický laboratorní marker a diagnostická kritéria. V případě klinických symptomů spojených s eozinofilií je vhodné odeslat nemocného do specializovaného centra pro intersticiální plicní procesy nebo obtížně léčitelné bronchiální astma. Onemocnění vyžaduje multidisciplinární péči v centrech s dostatečnou zkušeností s vaskulitidami. Mepolizumab, monoklonální protilátka proti IL-5, je registrovaný biologický lék k léčbě relabující a refrakterní EGPA. Prodlužuje remisi, redukuje a oddaluje výskyt všech typů relapsů a umožňuje redukci dávky systémových glukokortikoidů. Je indikován pro indukci remise bez orgán/život ohrožujících stavů, a pro udržení remise u nemocných s nebo bez orgán/život ohrožujícím onemocněním. V naší kazuistice byl použit v udržovací terapii u závažného orgánového postižení.

doc. MUDr. Martina Doubková, Ph.D.
Klinika nemocí plicních a TBC FN a LF MU
Jihlavská 20
625 00 Brno
e-mail: doubkovamartina@seznam.cz

Reference

  1. Churg J, Strauss L. Allergic granulomatosis, allergic angiitis, and periarteritis nodosa. Am J Pathol 1951; 27(2):277-301.
  2. Žurková M., Šterclová M, Lošťáková V, Vašáková M. Eozinofilní granulomatóza s polyangiitidou – doporučený postup pro diagnostiku a léčbu. http://www.pneumologie.cz. Navštíveno dne 5 4. 2024.
  3. Vaglio A, Buzio C, Zwerina J. Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (Churg-Strauss): state of the art. Allergy 2013;68(3):261-73.
  4. Hrušková Z, Tesař V. Nová klasifikační kritéria pro ANCA asociované vaskulitidy. Články s komentáři. Postgrad Nefrol 2022; 20(1): 23-26.
  5. Craven A, Robson J, Ponte C, et al. ACR/EULAR endorsed study to develop diagnostic and classification criteria for vasculitis (DCVAS). Clin Exp Nephrol 2013;17:619–621.
  6. Grayson PC, Ponte C, Suppiah R, et al; DCVAS Study Group. 2022 American College of Rheumatology/European Alliance of Associations for Rheumatology Classification Criteria for Eosinophilic Granulomatosis With Polyangiitis. Arthritis Rheumatol 2022;74(3):386-392.
  7. Moiseev S, Bossuyt X, Arimura Y, et al; European EGPA Study Group. International Consensus on ANCA Testing in Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis. Am J Respir Crit Care Med 2020 Jun 25. doi: 10.1164/rccm.202005-1628SO. Online ahead of print.
  8. Chung SA, Langford CA, Maz M, et al. 2021 American College of Rheumatology/Vasculitis Foundation Guideline for the Management of Antineutrophil Cytoplasmic Antibody-Associated Vasculitis. Arthritis Rheumatol 2021;73(8):1366-1383.
  9. Hellmich B, Sanchez-Alamo B, Schirmer JH, et al. EULAR recommendations for the management of ANCA-associated vasculitis: 2022 update. Ann Rheum Dis 2024 2;83(1):30-47.
  10. Hrušková Z, Tesař V. Rituximab v udržovací léčbě ANCA asociované vaskulitidy. Články s komentáři. Postgrad Nefrol 2023; 21(4): 12-13.
  11. Wechsler ME, Akuthota P, Jayne D, et al; EGPA Mepolizumab Study Team. Mepolizumab or Placebo for Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis. N Engl J Med 2017;376(20):1921-1932.
  12. Wechsler ME, Nair P, Terrier B, et al; MANDARA Study Group. Benralizumab versus Mepolizumab for Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis. N Engl J Med 2024 Mar 7;390(10):911-921.
  13. Jayne DRW, Bruchfeld AN, Harper L, et al; CLEAR Study Group. Randomized Trial of C5a Receptor Inhibitor Avacopan in ANCA-Associated Vasculitis. J Am Soc Nephrol 2017;28(9):2756-2767.
  14. Zeng L, Walsh M, Guyatt GH, et al. Plasma exchange and glucocorticoid dosing for patients with ANCA associated vasculitis: a clinical practice guideline. BMJ 2022;376:e064597.
  15. http://www.pneumologie.cz. Centra pro diagnostiku a léčbu intersticiálních plicních procesů. Navštíveno dne 1. 8. 2024

Nucala je registrovaná ochranná známka koncernu GlaxoSmithKline
Případná podezření na nežádoucí účinky nám prosím hlaste na cz.safety@gsk.com
Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Léčivý přípravek je hrazen z prostředků zdravotního pojištění v indikaci léčby těžkého refrakterního eozinofilního astmatu u dospělých pacientů. Před předepsáním léku se, prosím, seznamte s úplnou informací o přípravku, kterou najdete v Souhrnu údajů o přípravku (SPC) na www.gskkompendium.cz, nebo se obraťte na společnost GlaxoSmithKline, s. r. o.,
Zkrácená informace o přípravku
Příbalové informace

© 2025 Skupina společností GSK nebo držitel licence. Všechny uvedené ochranné známky jsou majetkem jejich příslušných vlastníků.
Přípravek Nucala je pro indikaci těžkého refrakterního eozinofilního astmatu schválen jako doplňková léčba u dospělých, dospívajících a dětí ve věku minimálně šesti let.1
U pacientů ve věku 12 a více let je licencován pouze přípravek Nucala 100 mg s.c.
U pacientů ve věku 6–11 let je licencován pouze přípravek Nucala 40 mg s.c.

PM-CZ-MPL-WCNT-250011 | květen 2025