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2 de marzo de 2020

Evidencia y recomendaciones más recientes sobre el diagnóstico y el manejo de las ITUs pediátricas 1

Introducción

Las ITUs son infecciones comunes y potencialmente serias en niños, desde la infancia hasta la adolescencia tardía. Existen desafíos y controversias en cuanto a la investigación, el diagnóstico y el manejo de las ITUs pediátricas.
Este artículo de revisión proporciona un panorama de estos aspectos, con puntos destacados de la evidencia reciente y las recomendaciones de las guías.

Puntos clave

  • Epidemiología, etiología y carga de la enfermedad

    • La prevalencia de ITUs en niños con síntomas febriles, en niños enfermos en la práctica clínica y en niños mayores con síntomas urinarios es de
      6-8%, pero varía según la edad.

    • El pico de prevalencia ocurre en niños pequeños, en infantes y en adolescentes mayores.

    • Más del 30% de los niños con ITUs experimentan una infección recurrente --los factores de riesgo de la recurrencia incluyen el reflujo vesicoureteral (VUR) y la disfunción de la vejiga-intestino.
    • Escherichica coli es el uropatógeno más común (80% de los casos); Klebsiella, Proteus, Enterobacter y Enterococcus spp. son otros patógenos causales comunes. La morbilidad a corto plazo puede producirse debido a una infección en el sistema renal o por diseminación hematógena. 
      • Aproximadamente 5% de los lactantes menores de 12 meses de edad con ITUs presentan bacteriemia.
    • La morbilidad a largo plazo a causa de las infecciones del tracto urinario superior incluye lesiones y cicatrización renal, aunque el riesgo de desarrollar enfermedad renal crónica posterior es mínimo en ausencia de anomalías renales estructurales o de ITUs recurrentes.

  • Diagnóstico

    • Las características clínicas pueden ser sumamente inespecíficas, en especial en niños pequeños (por ejemplo: letargo, irritabilidad, mala alimentación), y es importante considerar la posibilidad de una ITU en lactantes con fiebre sin foco; los niños mayores pueden reportar disuria o dolor en el flanco.
    • Debido a que el diagnóstico clínico no es confiable, se requiere una muestra de orina para el diagnóstico.
      • Los niños continentes pueden proveer una muestra de orina a mitad de la micción.
      • Los niños pre-continentes representan un desafío para la recolección de orina, y el método de muestreo óptimo continúa siendo un motivo de controversia: el método no invasivo óptimo implica aguardar la micción espontánea y tomar una "muestra limpia" (tasa de contaminación ~25%); los métodos invasivos incluyen la extracción de orina a través de cateterismo ureteral o por aspiración suprapúbica con aguja (SPA), con tasas de contaminación del 10% y del 1%, respectivamente --la mayoría de las guías internacionales recomiendan el cateterismo o la SPA como métodos de referencia.
      • La limpieza de la piel perigenital antes de la toma de la muestra puede minimizar la contaminación.
    • Las tiras reactivas para orina y la microscopía son herramientas de monitoreo útiles.
    • El umbral de diagnóstico de cultivos de laboratorios varía dependiendo de las guías; entre, 50-100 x103 UFC/ml; la evidencia reciente sugiere que un umbral de 104 UFC/ml podría aumentar la sensibilidad sin reducir la especificidad.

  • Manejo inicial

    • El tratamiento precoz ayuda a prevenir la morbilidad a corto plazo (por ejemplo, urosepsis) y la cicatrización renal a largo plazo.
    • La resistencia antibiótica es un desafío creciente --la terapia antibiótica empírica inicial debe regirse por las guías locales y, una vez que se disponen los resultados de cultivos, el tratamiento debe revisarse en términos de su adecuación.
      • La duración recomendada de la terapia varía entre las guías, desde ciclos cortos de 3 días para la cistitis no complicada, a ciclos mayores de 7-14 días tanto para la cistitis como para la pielonefritis; las revisiones de Cochrane sugieren que los ciclos cortos (2-4 días) son tan efectivos como los ciclos más largos para la cistitis no complicada. 
    • La mayoría de los niños pueden ser tratados en sus hogares, aunque una pequeña parte requiere hospitalización para terapia intravenosa; por ejemplo, niños muy pequeños, niños muy enfermos, aquellos con anormalidades significativas del tracto urinario y los niños que no responden a la terapia oral.

     

      

  • Diagnóstico por imágenes

    • Las recomendaciones de diagnóstico por imágenes (para identificar cicatrización renal y complicaciones) varían entre las guías --las estrategias dirigidas de diagnóstico por imágenes y de vigilancia son apropiadas para ciertas indicaciones.
      • El ultrasonido generalmente se recomienda en niños febriles con ITUs, en especial en niños de hasta 2 años de edad.
      • La gammagrafía renal con ácido dimercaptosuccínico (DMSA) puede indicarse si la ITU es atípica, recurrente, o si el ultrasonido inicial presenta anormalidades significativas.
      • El cistouretrograma miccional (VCUG) es el método de referencia para identificar y cuantificar el VUR, si bien existe una falta de consenso respecto a cómo y a quiénes realizar el diagnóstico por imágenes.

  • Casos especiales

    • Reflujo
      • La hidronefrosis leve y el VUR probablemente sean estados fisiológicos normales que se resuelven espontáneamente; para un VUR de mayor severidad se deben considerar estrategias de manejo activo.
    • Anormalidades anatómicas
      • Las anormalidades anatómicas del sistema renal, que a menudo se detectan durante un control prenatal por ultrasonido, pueden predisponer a la morbilidad por ITUs; las anormalidades significativas requieren un seguimiento.
    • ITUs recurrentes
      • La profilaxis antibiótica brinda un beneficio modesto pero aumenta la resistencia antibiótica --no está indicada después de la primera o segunda ITU en niños sin otras patologías.
      • La higiene (por ejemplo, limpiarse de adelante hacia atrás en las mujeres) puede evitar la introducción de bacterias en el orificio de la uretra.
      • El manejo activo del entrenamiento sobre cómo ir al baño y sobre la constipación son importantes para prevenir la disfunción funcional vesical-intestinal.

  

  

Referencia:

  1. Kaufman J, Temple-Smith M, Sanci L. Urinary tract infections in children: an overview of diagnosis and management. BMJ Paediatr Open. 2019;3(1):e000487.

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