Ce site requiert l’activation de JavaScript pour fonctionner correctement. Pour continuer, veuillez ajuster vos paramètres ou utiliser un navigateur différent.

Vous êtes sur le point de quitter le site gskpro.com

Ce lien vous redirige vers un site externe au portail GSK Pro France. Veuillez vous référer aux conditions d’utilisation de ce site pour plus d’informations.

Poursuivre

Retour

ASTHME, DU SOUS-DIAGNOSTIC AU SUR-DIAGNOSTIC

Diagnostic asthme

La prévalence de l’asthme varie considérablement d’un pays à l’autre, allant de 0,2 à 21,0 % chez les adultes dans le monde et 2,8 à 37,6 % chez les enfants de 6-7 ans1. Aux États-Unis, la prévalence de l’asthme est actuellement à son plus haut niveau historique ; 7,6 % des adultes américains et 8,4 % des enfants américains déclarent avoir connaissance d’un diagnostic d’asthme porté par un médecin2. La fiabilité des estimations de prévalence dépend évidemment d’un diagnostic précis1.

Traduction Synthèse de :
1. Aaron SD, et al. Underdiagnosis and Overdiagnosis of Asthma. Am J Respir Crit Care Med. 2018 Oct 15;198(8):1012-1020.

Selon GINA 2019, l’asthme est défini comme une maladie hétérogène, généralement caractérisée par une inflammation chronique des voies respiratoires. Elle est définie par des antécédents de symptômes respiratoires tels que respiration sifflante, essoufflement, oppression thoracique et toux qui varient dans le temps et en intensité, avec une limitation variable du débit d’air expiré 3. Une condition nécessaire de la définition du GINA est que le diagnostic d’asthme ne doit pas être fondé uniquement sur les symptômes. La mesure du souffle doit permettre d’évaluer à la fois la limitation du débit d’air, l’efficacité des bronchodilatateurs et les tests de provocation bronchique recherchent l’hyperréactivité bronchique. Toutefois, malgré la disponibilité de ces tests, il existe encore de nombreux pièges potentiels qui peuvent interférer avec un diagnostic correct d’asthme. Les problèmes liés au diagnostic d’asthme peuvent être divisés en deux grandes catégories : ceux associés à un sous-diagnostic et ceux associés à un sur-diagnostic 1.

Définir le sous-diagnostic et le sur- diagnostic 1

Il y a sous-diagnostic lorsqu’un patient souffrant d’asthme n’a pas été identifié, soit parce que le patient n’a pas communiqué ses symptômes à un médecin, soit parce que ce dernier n’a pas attribué un diagnostic aux symptômes du patient, ou enfin si le médecin a attribué les symptômes respiratoires à une affection autre que l’asthme. Inversement, il y a sur-diagnostic lorsqu’un patient est identifié comme souffrant d’asthme alors qu’il n’en souffre pas. Par exemple, si les symptômes respiratoires sont attribués par erreur à l’asthme alors qu’une autre maladie en est responsable. Le sous-diagnostic et le surdiagnostic de l’asthme peuvent être associés à des traitements inappropriés : le sous-diagnostic conduit à ne pas prescrire les thérapies nécessaires et le sur-diagnostic peut mener à la prescription de thérapies non indiquées, donc sans bénéfice potentiel, mais exposant le patient à de possibles effets indésirables.

Prévalence du sous-diagnostic de l’asthme

Van Schayck a étudié un échantillon aléatoire de 1 155 sujets adultes et a constaté que 86 (7,4 %) présentaient une limitation du débit d’air démontrée par la spirométrie et des symptômes compatibles avec de l’asthme. Sur les 86 sujets asthmatiques, 63 (73 %) n’avaient jamais eu un diagnostic d’asthme
4. Une équipe danoise a sélectionné 10 877 patients (14-44 ans). Parmi eux, 1 149 ont rapporté des symptômes évocateurs d’asthme et ont eu une spirométrie avec des tests pharmacodynamiques. Le diagnostic d’asthme a été confirmé pour 493 patients dont 249 (51 %) n’avaient jamais été diagnostiqués  5. Chez les enfants la prévalence de l’asthme sous-diagnostiqué est comparable à celle des adultes. Une étude portant sur 495 écoliers danois âgés de 12 à 15 ans a évalué leurs symptômes, leur spirométrie et leurs tests de provocation bronchique. Elle a révélé de l’asthme chez 71 enfants (14,3 %), dont 26 (36,6 %) n’avaient pas été diagnostiqués 6. Le sous-diagnostic de l’asthme est fréquent y compris chez les patients âgés. En résumé, les études de population suggèrent que 7 à 10 % des adultes et des enfants ont de l’asthme dont 20 et 73 % n’ont pas encore été diagnostiqués
1.

Facteurs associés au sous-diagnostic de l’asthme 1

Le sous-diagnostic peut s’expliquer par une sous déclaration des symptômes au médecin, ou bien par une non prise en compte par le médecin des symptômes signalés par le patient adulte ou adolescent. Une particularité chez les enfants atteints d’asthme non diagnostiqué est leur mauvaise perception de l’obstruction et la pauvreté des symptômes respiratoires, ce qui peut expliquer le sous-diagnostic. Cette faible perception de l’obstruction explique sans doute également que leurs parents étaient moins susceptibles de déclarer les symptômes respiratoires à un médecin.

Faible sensibilité diagnostique de la spirométrie

La spirométrie avec tests pharmacodynamiques lors du premier contact médical, réalisée par un médecin généraliste, formé à l’utilisation et à l’interprétation de la spirométrie, permet un diagnostic d’asthme, fondé uniquement sur la spirométrie avec une sensibilité de 29 %, (valeur prédictive positive (VPP) de 77 % et une valeur prédictive négative (VPN) de 53 %) 7. Une étude similaire, en milieu spécialisé montre une sensibilité de 49 %, une VPP de 85 % et VPN de 29 %. Il faut savoir que ce diagnostic d’asthme par spirométrie peut être rendu plus difficile du fait des différentes définitions de l’obstruction bronchique, variant selon les recommandations 1.

Facteurs de sous-diagnostic liés aux patients 1

Chez les adultes, l’asthme non diagnostiqué était associé à un faible niveau d’éducation, au sexe féminin, à un plus grand nombre de visite chez le médecin généraliste et à l’exposition professionnelle aux vapeurs, ou à la poussière.

Prévalence du sur-diagnostic de l’asthme

Des études récentes confirment qu’environ 30 à 35 % des patients adultes chez qui on a diagnostiqué un asthme n’en ont pas 1. Aaron et ses collègues ont étudié 613 adultes canadiens diagnostiqués comme asthmatiques au cours des 5 dernières années. Tous ont eu un suivi du débit de pointe, des symptômes à domicile et une spirométrie avec tests pharmacodynamiques. Les patients prenant des antiasthmatiques tous les jours, ont eu une diminution progressive de leurs médicaments au cours des 4 visites de l’étude. Le diagnostic d’asthme a été écarté, après arrêt des antiasthmatiques, chez ceux qui n’ont présenté aucun signe d’asthme, ni d’obstruction réversible en spirométrie et après qu’un pneumologue ait établi un diagnostic alternatif. L’asthme a été écarté chez 33 % des patients 8. Bien qu’il existe moins d’études chez l’enfant, le surdiagnostic est aussi fréquent que chez l’adulte 1.

Prévalence de l’asthme sur-diagnostiqué en soins primaires

Au Royaume-Uni, chez 262 patients étiquetés asthmatiques, un tiers d’entre eux avaient une spirométrie normale et un test de provocation négatif ce qui suggère que leurs symptômes respiratoires étaient dus à autre chose que de l’asthme 9. Sur 4 960 enfants (6-18 ans) en soins primaires aux Pays-Bas, 652 avaient reçu un diagnostic d’asthme. Un examen clinique a conclu que 349 enfants (54 %) étaient très probablement sur-diagnostiqués 10.

Facteurs associés au sur-diagnostic de l’asthme

La dysfonction des cordes vocales ou la bronchite à éosinophile, peuvent imiter étroitement les symptômes de l’asthme, il est donc essentiel d’obtenir une confirmation objective de l’obstruction bronchique 1. Les patients chez qui l’asthme a été écarté, ont eu moins de spirométrie lors du diagnostic initial de l’asthme, comparativement aux sujets chez qui l’asthme a été confirmé 1. Chez les enfants, le fait de ne pas pratiquer de spirométrie lors du diagnostic initial est associé à un sur-diagnostic 1. Moins de la moitié des enfants diagnostiqués asthmatiques ont bénéficié d’une spirométrie au cours de l’année précédente ou 2,5 ans après le diagnostic 1.
Chez certains patients, en particulier les adolescents et ceux qui souffrent d’asthme depuis l’enfance, une rémission clinique de l’asthme peut survenir, sans symptômes et avec une fonction pulmonaire normale. Ce taux de rémission serait de 68 % chez les patients souffrant d’asthme d’apparition précoce contre 25 % chez ceux souffrant d’asthme tardif. Dans les études, un certain nombre de patients sans preuve d’asthme actuel et après spirométrie, diagnostiqués comme asthmatiques, ont probablement eu une rémission spontanée entre le diagnostic initial et leur participation à l’étude. Chez les obèses, le sur-diagnostic de l’asthme n’est pas significativement plus fréquent que chez les sujets de poids normal 1

Problèmes du sur-diagnostic de l’asthme 1

Le problème le plus important est sans doute le fait de ne pouvoir rechercher et traiter la cause réelle des symptômes respiratoires du patient (coronaropathie ou sténose trachéale…). Ce sur-diagnostic d’asthme erroné peut entraîner souffrances et retards dans l’instauration d’un traitement approprié. Dans certains pays, ce surdiagnostic d’asthme peut également conduire à des cotisations d’assurance élevées du fait du diagnostic d’une maladie chronique. Par ailleurs, l’utilisation prolongée de médicaments contre l’asthme peut entraîner des effets secondaires chez des patients qui n’en ont pas besoin. Enfin, le surcoût de ces traitements inutiles n’est pas négligeable et pourrait être évité au bénéfice du système de santé.

Solutions possibles pour réduire l’incidence du sous-diagnostic de l’asthme 1

Une meilleure sensibilisation du public à la maladie asthmatique visant à encourager les patients à signaler les symptômes respiratoires à leur médecin pourrait aider à réduire le sousdiagnostic. De plus, un dépistage systématique pourrait permettre d’identifier les personnes présentant des symptômes d’asthme non encore diagnostiqués. Cependant, peu d’études de grande envergure ont été menées sur l’asthme et il existe peu d’outils validés pour ce dépistage. Il faut une plus grande utilisation de la spirométrie lors de l’évaluation initiale de symptômes respiratoires. Les médecins ont tendance à sousestimer le degré d’obstruction, lorsqu’aucun test objectif n’a été effectué. Quand la spirométrie avec tests pharmacodynamique est effectuée, l’utilisation de valeurs de référence spécifiques à l’âge et au sexe disponibles pour le VEMS1/CVF améliore la sensibilité diagnostique. Les tests respiratoires sont plus susceptibles d’être positifs si effectués pendant les périodes symptomatiques ou après l’exercice.

Solutions possibles pour réduire l’incidence du sur-diagnostic de l’asthme 1

Il faut effectuer, dans la mesure du possible, des tests de mesure du souffle avant de commencer le traitement de l’asthme. Car si les recommandations incitent à commencer le traitement par des corticostéroïdes inhalés chez les patients soupçonnés d’asthme, la variabilité de la fonction pulmonaire diminue rapidement avec le traitement. GINA suggère une série de tests pour confirmer le diagnostic de nouveaux cas d’asthme, en commençant par la spirométrie avec le test aux broncho-dilatateurs. Si la spirométrie n’est pas concluante, des tests supplémentaires peuvent être demandés (tests de provocation bronchique, tests d’effort, surveillance du débit de pointe, évaluation de la variabilité du VEMS ou augmentation significative du VEMS après 4 semaines de traitement anti-inflammatoire).
Si les symptômes ne répondent pas au traitement initial de l’asthme, il faut revoir le diagnostic plutôt que d’augmenter automatiquement la dose, et GINA fournit un algorithme pour confirmer le diagnostic d’asthme chez les patients qui suivent déjà un traitement.

Les biomarqueurs comme tests supplémentaires pour aider à confirmer l’asthme 1

Certains ont proposé une mesure systématique de la fraction expirée du NO (FeNO), chez tous les patients soupçonnés d’asthme. Cependant, il existe de multiples facteurs de confusion pour la FeNO, notamment l’âge, le sexe, la taille, la bronchoconstriction, l’atopie et l’exposition aux allergènes. La FeNO est également élevée dans les affections non asthmatiques, y compris dans la bronchite à éosinophile et la rhinite allergique. Quant à la mesure des éosinophiles dans les expectorations, elle peut aider à prédire la réponse aux corticoïdes inhalés.

Conclusions et orientations futures 1

Une prévalence relativement élevée de sousdiagnostic et de sur-diagnostic de l’asthme a été rapportée dans la littérature, avec des conséquences importantes pour les patients et les systèmes de santé. L’intégration d’algorithmes diagnostiques normalisés et la mise au point de nouveaux biomarqueurs prédictifs pourraient aider à réduire la prévalence du sous-diagnostic et du sur-diagnostic de l’asthme.

Références

  1. Aaron SD, et al. Underdiagnosis and Overdiagnosis of Asthma. Am J Respir Crit Care Med. 2018 Oct 15;198(8):1012-1020. 
  2. Summary Health Statistics Tables for U.S. Adults: National Health Interview Survey, 2014, Table A-2. 2016. at http://ftp.cdc.gov/pub/Health_Statistics/NCHS/NHIS/SHS/2014_SHS_Table_A-2.pdf.
  3. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2019. Available from: http://www.ginasthma.org.
  4. van Schayck CP, et al. Underdiagnosis of asthma: is the doctor or the patient to blame? The DIMCA project. Thorax. 2000 Jul;55(7):562-5. 
  5. Backer V, et al. A 3-year longitudinal study of asthma quality of life in undiagnosed and diagnosed asthma patients. Int J Tuberc Lung Dis. 2007 Apr;11(4):463-9. 
  6. Siersted HC, et al. Population based study of risk factors for underdiagnosis of asthma in adolescence: Odense schoolchild study. BMJ. 1998 Feb 28;316(7132):651-5; discussion 655-6. 
  7. Schneider A, et al. Diagnostic accuracy of spirometry in primary care. BMC Pulmonary Medicine 2009;9:1. 
  8. Aaron SD, et al. Reevaluation of diagnosis in adults with physician-diagnosed asthma. JAMA 2017;317:269-79. 
  9. Shaw D, et al. A cross-sectional study of patterns of airway dysfunction, symptoms and morbidity in primary care asthma. Primary Care Respiratory Journal 2012;21:283-7. 
  10. Looijmans-van den Akker I, et al. Overdiagnosis of asthma in children in primary care: a retrospective analysis. British Journal of General Practice 2016;66:e152-e7.