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Introdução

As infecções bacterianas que atingem a pele podem apresentar manifestações clínicas e patógenos comuns.1 Em geral, essas manifestações incluem alterações locais na derme e no tecido subcutâneo como inflamação aguda, edematosa e supurativa, além de, frequentemente, ocasionar sintomas sistêmicos associados, como mal-estar, febre e calafrios.2 Há vários tipos de infecção de pele, dependendo da profundidade e do compartimento cutâneo envolvido, podendo ser classificadas em:1

  • Impetigo: infecção bacteriana superficial classificada em subtipos primário, que se desenvolve por invasão direta da pele saudável, ou secundário, no qual a infecção acontece em locais de pele danificada. Os patógenos mais envolvidos são Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes. A forma bolhosa do impetigo é geralmente causada por S. aureus.1
  • Ectima: infecção mais profunda que o impetigo, acomete de preferência os membros inferiores. É ocasionada por estreptococos do grupo A e por S. aureus.3
  • Furúnculos e carbúnculos: também ocasionados por Staphylococcus aureus e por Streptococcus pyogenes, essas infecções atingem o folículo piloso e se estendem ao tecido subcutâneo.1
  • Foliculite: corresponde a pústulas que afetam as áreas de pele úmida com pelos. É causada principalmente por S. aureus. Outros patógenos, como S. pyogenes e Pseudomonas aeruginosa, também podem estar implicados em determinadas situações.1
  • Celulite e erisipela: manifestam-se como eritema e aumento da temperatura da pele. A erisipela é causada mais comumente por Streptococcus pyogenes. Já a celulite é ocasionada comumente por S. aureus ou por estreptococo beta-hemolítico (grupos A, B, C ou G), e a diferenciação entre ambas pode ajudar no tratamento. Na infecção estreptocócica observa-se início agudo de eritema, que se espalha rapidamente, linfangite e linfadenopatia, enquanto a celulite estafilocócica se associa com lesões purulentas e eritema.1
  • Fasciíte necrotizante: ocasionado por patógenos únicos ou múltiplos, entre eles S. pyogenes, S. aureus, bactérias Gram-negativas e bactérias anaeróbias, como Clostridium, esse tipo de infecção envolve necrose dos tecidos moles e dos músculos subjacentes. A condição é considerada uma emergência médica e cirúrgica que necessita de debridamento e de antibióticos intravenosos.1

Em 2014 foi publicada uma atualização das diretrizes práticas sobre o diagnóstico e o tratamento das infecções de pele e tecidos moles da Sociedade Americana de Doenças Infecciosas (IDSA, na sigla em inglês). A IDSA divide as infecções de pele e tecidos moles em purulentas (furúnculo, carbúnculo e abscessos) e em não purulentas (celulites, erisipela, fasciíte necrotizante).4

Para obter diagnóstico de impetigo, ectima, carbúnculos e abscessos, o documento recomenda a realização de bacterioscopia com coloração de Gram e cultura do pus ou do exsudato a fim de identificar o patógeno envolvido, mas o tratamento sem esses exames é possível nos casos típicos. Os abscessos recidivantes devem ser drenados e a cultura feita precocemente no curso da infecção. Culturas de sangue ou aspirados cutâneos, biópsias ou swabs não são recomendados de rotina nos casos de celulite ou erisipela, mas podem ser considerados nos pacientes com malignidade em quimioterapia, neutropenia, imunodeficiência celular-mediada grave, danos por imersão e picadas de animais.4

As infecções bacterianas de pele têm várias apresentações clínicas, desde uma afecção localizada e comum até outra que progride rapidamente e pode associar-se com toxicidade sistêmica e mortalidade.1 A morbidade associada com as infecções de pele também tem um papel importante, visto que causa grande impacto negativo sobre a qualidade de vida do paciente, especialmente em decorrência de incapacidade, desfiguração e dos sintomas associados à infecção, entre eles dor, prurido e sensação de picada.5  As infecções de pele também podem causar constrangimento e problemas na escola ou no trabalho, além de interferir no vestuário, nos relacionamentos e nas atividades sociais e de lazer dos pacientes.5  Assim, é importante que essas infecções sejam reconhecidas e tratadas.1

Em relação à terapêutica, de modo geral, a maioria dos casos de infecções bacterianas de pele não complicadas que requerem o uso de antibióticos necessita que o tratamento seja realizado por cinco a dez dias.1 As diretrizes da IDSA 2014 dividem o tratamento de acordo com a gravidade de cada grupo de infecção (purulenta e não purulenta). O tratamento oral com cefalosporinas, por exemplo, está entre as recomendações sobre o manejo das infecções leves não purulentas.4

Na escolha de um agente antimicrobiano, alguns fatores importantes devem ser considerados, como a eficácia, o espectro de ação, as interações farmacocinéticas e farmacodinâmicas, a tolerabilidade e o custo. A posologia de administração também deve ser levada em conta, visto que pode influenciar a adesão do paciente ao tratamento.6

 

Axetilcefuroxima

Mecanismo de ação, farmacocinética e farmacodinâmica

A axetilcefuroxima é uma cefalosporina de segunda geração que tem amplo espectro de ação sobre grande número de microrganismos Gram-positivos e Gram-negativos, entre eles os patógenos que comumente causam as infecções de pele e tecidos moles, como S. aureus e S. pyogenes. 7,8 É considerada um tratamento efetivo para esse tipo de infecções, além de ser bem tolerado e com posologia conveniente, de duas doses diárias.6-8

A cefuroxima permanece estável diante da penicilinase estafilocócica e da b-lactamase e tem ação bactericida por meio da inibição da síntese da parede celular devido a sua ligação às proteínas-alvo.7

Estudos in vitro reafirmam que a cefuroxima mantém-se como boa opção terapêutica, tendo em vista as concentrações inibitórias mínimas necessárias para erradicação dos principais patógenos (S. aureus sensível a oxacilina e S. pyogenes).8

Após a ingestão oral, a axetilcefuroxima é rapidamente hidrolisada por esterases no trato gastrointestinal em seu composto ativo, a cefuroxima. As concentrações plasmáticas máximas são obtidas de 2 a 2,5 horas após a dose oral de 250 mg de axetilcefuroxima. A absorção do fármaco é otimizada com a ingestão de alimentos.8

 

Eficácia

Em termos de eficácia, estudos que avaliaram a dose de 250 mg duas vezes por dia de axetilcefuroxima em infecções de pele e tecidos moles de leve a moderada, como pioderma, impetigo, furunculose, celulite, carbúnculos, foliculites ou feridas infectadas, a cura ou melhora clínica foi observada em mais de 90% dos pacientes após dez dias de tratamento.8-10 A eficácia em alcançar a cura ou a melhora clínica foi semelhante à de outras cefalosporinas, como cefaclor e cefadroxil, mas significativamente superior à da cefalexina.8-10 

No estudo que comparou axetilcefuroxima 250 mg, cefalexina 500 mg e cefadroxil 500 mg, duas vezes por dia por dez dias, 330 pacientes com infecções de pele de leves a moderadas foram analisados quanto à resposta clínica e bacteriológica uma vez durante o tratamento (3-5 dias) e duas vezes após o tratamento (1-3 e 10-14 dias). Do total de 353 isolados identificados, 41% eram de S. aureus, 33% de S. epidermidis e 5% de S. pyogenes.9

Respostas clínicas satisfatórias (cura ou melhora) foram obtidas em 97%, 89% e 94% dos pacientes que receberam axetilcefuroxima, cefalexina ou cefadroxil respectivamente (p=0,047 com axetilcefuroxima vs. cefalexina). Em termos de erradicação bacteriana, respostas satisfatórias (cura ou cura presumida) foram obtidas em 96%, 85% e 93% dos pacientes tratados com axetilcefuroxima, cefalexina ou cefadroxil respectivamente, mostrando que a axetilcefuroxima foi significativamente superior à cefalexina (p=0,026 com axetilcefuroxima vs. cefalexina).9

A taxa de resposta clínica insatisfatória (falha do tratamento ou recidiva) foi de 3,3% com axetilcefuroxima, de 11,1% com cefalexina e de 5,7% com cefadroxil. Já a taxa de resposta bacteriológica insatisfatória (falha, recidiva, cura com superinfecção ou falha com superinfecção) foi de 4,2% com axetilcefuroxima, de 15,5% com cefalexina e de 7,4% com cefadroxil. Em infecções por S. aureus, os autores encontraram que a taxa de resposta bacteriológica insatisfatória foi mais de quatro vezes maior com cefalexina em comparação a axetilcefuroxima (21,6% vs. 5,0%; p=0,042) e quase três vezes maior com cefadroxil (21,6% vs. 7,5%; valor de p não significativo).9

Em dois estudos conduzidos por clínica geral, realizados no Reino Unido, mais de 81% dos pacientes adultos que tinham infecções bacterianas de pele e tecidos moles sem patógenos identificados alcançaram resposta clínica após tratamento empírico com axetilcefuroxima 250 mg duas vezes por dia por sete dias.8

O perfil farmacocinético da axetilcefuroxima permite posologia conveniente, de duas tomadas por dia.7 Doses maiores que 250 mg duas vezes ao dia (500 mg duas vezes ao dia ou 250 mg três vezes ao dia) não demonstraram superioridade clínica no tratamento de infecções de pele.10

 

Tolerabilidade

Em termos de tolerabilidade, a axetilcefuroxima é geralmente bem tolerada entre os pacientes adultos ou pediátricos, com índice de eventos adversos semelhante ao de outras cefalosporinas, bem como de quinolonas.6,7,9 Transtornos gastrointestinais, como náuseas, vômitos e diarreia, são os eventos mais frequentemente relatados e ocorrem em cerca de 1 a 10% dos pacientes, mas são geralmente leves ou moderados e reversíveis com a interrupção do tratamento.6,8,9 Outros eventos ocasionalmente relatados incluem cefaleia, tontura e reações de pele.6 A taxa de descontinuação do tratamento devido a esses eventos é de cerca de 1 a 6%.6

 

Resistência bacteriana

Considerada um problema mundial, a resistência de organismos patogênicos aos antibióticos interfere no tratamento das doenças infecciosas. Relata-se um aumento dos índices de resistência antibiótica não apenas em infecções hospitalares, mas também nas adquiridas na comunidade. Alguns patógenos são resistentes a várias drogas, como E. coli, S. aureus resistente à meticilina, S. pneumoniae resistente à penicilina, entre outros.11

Em um estudo multicêntrico alemão de vigilância em resistência bacteriana, com 60.000 isolados dentre diferentes bactérias, observou-se que todos os isolados de S. pyogenes permaneceram suscetíveis à cefuroxima de 1988 a 1998. Ademais, a droga também foi ativa contra 97% a 99% das cepas de S. aureus durante todo esse período.6

 

  • Referências

    1. SUKUMARAN, V. et al. Bacterial skin and soft tissue infections. Aust Prescr, 39(5): 159-63, 2016. 
    2. SOUZA, CS. Infecções de tecidos moles: erisipela. Celulite. Síndromes infecciosas mediadas por toxinas. Medicina (Ribeirão Preto), 36(2-4): 351-6, 2003. Disponível em: <http://www.revistas.usp.br/rmrp/article/view/733>. Acesso em: 21 jun. 2017. 
    3. BRASIL. Ministério da Saúde. Dermatologia na atenção básica de saúde. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guiafinal9.pdf>. Acesso em: 19 jun. 2017. 
    4. STEVENS, DL. et al. Infectious Diseases Society of America. Practical guidelines for diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Disease Society of America. Clin Infect Dis, 59(2): e10-52, 2014. Erratum in: Clin Infect Dis, 60(9): 1448, 2015. 
    5. RAMAMUTHIE, G. et al. Awareness of risk factors for skin infections and its impact on quality of life among adults in a Malaysian city: a cross-sectional study. Trop J Pharm Res, 14(10): 1913-7, 2015. 
    6. SCOTT, LJ. et al. Cefuroxime axetil: an updated review of its use in the management of bacterial infections. Drugs, 61(10): 1455-500, 2001. 
    7. ZINNAT® (axetilcefuroxima). Bula do produto. 
    8. PERRY, CM. et al. Cefuroxime axetil. A review of its antibacterial activity, pharmacokinetic properties and therapeutic efficacy. Drugs, 52(1): 125-58, 1996. 
    9. GOOCH, WM 3rd. et al. Clinical comparison of cefuroxime axetil, cephalexin and cefadroxil in the treatment of patients with primary infections of the skin or skin structures. Dermatologica, 183(1): 36-43, 1991. 
    10. PARISH, LC. et al. Cefuroxime axetil in the treatment of cutaneous infections. Int J Dermatol, 26(6): 389-93, 1987. 
    11. SHAIKH, S. et al. Antibiotic resistance and extended spectrum beta-lactamases: types, epidemiology and treatment. Saudi J Biol Sci, 22: 90-101, 2015.