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Atualização do PCDT para manejo da infecção pelo HIV em adultos

No dia 27/09, durante o 11º Congresso de HIV/Aids e 4º Congresso de Hepatites Virais (HepAids 2017) realizado em Curitiba, o Ministério da Saúde divulgou o novo Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas – PCDT – para manejo da infecção pelo HIV em adultos.1

Destaca-se no protocolo a introdução do dolutegravir, que é um antirretroviral da classe dos inibidores da integrase e que apresenta diversas vantagens como a conveniência da administração em dose única diária, alta barreira à resistência, alta potência, sem necessidade de booster, bem tolerado e com poucas interrupções.2-12

Confira abaixo algumas informações da publicação:

  • De acordo com o novo PCDT, o esquema inicial preferencial para os adultos em início de tratamento deverá ser composto por uma dose única diária de*:

     

    TDF/3TC + DTG

    (300mg/300mg) “2 x 1” + 50mg – 1x/dia

     

    *com exceção de gestantes, casos de coinfecção TB-HIV e intolerância ou contraindicação aos componentes mencionados. Nesses casos o esquema deverá ser substituído para esquemas iniciais alternativos conforme sinalizado no PCDT.2

     

    Terapia Antirretroviral inicial em casos de coinfecção TB-HIV, intolerância ou contraindicação ao esquema preferencial:2

    · Coinfecção TB-HIV sem critérios de gravidade: iniciar o tratamento com um esquema composto por TDF/3TC/EFV (300mg/300mg/600mg) em dose fixa combinada “3 x 1” 1x/dia. Após a conclusão do tratamento para TB, poderá ser feito o switch do EFV por DTG.2

    · Coinfecção TB-HIV com um ou mais critérios de gravidade*: iniciar o tratamento com um esquema composto por RAL (400mg) de 12/12h associado a TDF/3TC (300mg/300mg) em dose única diária. Após a conclusão do tratamento para TB, deverá ser feito o switch do RAL por DTG em até 3 meses.2

     

    *Critérios de gravidade: LT-CD4+ <100 céls/mm³, presença de outra infecção oportunista, necessidade de internação hospitalar/doença grave e tuberculose disseminada.2

     

    IMPORTANTE: após a conclusão do tratamento da TB, as pessoas que vivem com HIV poderão fazer a substituição de RAL ou EFV para DTG caso se enquadrem nos seguintes critérios:2

            I. Estar em seguimento clínico e uso de TARV de forma regular;

           II. Estar com CV-HIV indetectável documentada;

           III. Ser esclarecida quanto à troca.

     

    · Intolerância ou contraindicação ao DTG: substituir o DTG por EFV no esquema inicial preferencial.2

    · Contraindicação ao TDF: fazer o teste HLA-B*5701 e no caso de resultado negativo, substituir TDF por ABC. No caso de resultado positivo ou intolerância ao abacavir, substituir o TDF por AZT.2

     

    · Intolerância ao EFV na coinfecção TB-HIV: substituir o EFV por RAL.2

  • A composição do esquema de resgate, após a falha inicial ou após múltiplas falhas, deverá ser baseada no teste de genotipagem e nos princípios gerais do manejo da falha antirretroviral previstos no protocolo.2

     

    Terapia Antirretroviral de resgate após a falha ao esquema de TARV inicial:2

    · Opções de resgate após falha a 2 ITRN + ITRNN:2

                  I. Esquema composto por 2 ITRN + IP/r

                  II. Esquema composto por IP/r + INI*

                  III. Esquema composto por 1 ou 2 ITRN + IP/r + INI*

     

    · Opções de resgate após falha a 2 ITRN + IP/r2:

                   I. Esquema composto por 2 ITRN + IP/r

                   II. Esquema composto por 1 ou 2 ITRN + IP/r + INI*

     

    · Opções de resgate após falha a 2 ITRN + INI2:

                    I. Esquema composto por 2 ITRN + IP/r

                    II. 1 ou 2 ITRN + IP/r + droga ativa de outra classe*

    *DTG indicado como primeira opção na classe dos INI

     

    IMPORTANTE: nos casos de resistência comprovada ao RAL ou coadministração de EFV ou TPV, a dose de DTG deve ser dobrada (50mg 2x/dia). Se houver resistência ao RAL, DTG não pode ser combinado com EFV ou TPV. A composição do esquema de resgate contendo DTG deverá ser baseada no teste de genotipagem, inclusive da integrase.2

     

     

    Terapia Antirretroviral de resgate após múltiplas falhas2:

    Confira abaixo os medicamentos disponíveis para esquemas de resgate após múltiplas falhas:

    · Inibidores de protease2:

                I. DRV/r: nos casos de mutações na protease, DRV/r é o IP/r preferencial devido à alta barreira genética e boa tolerância. Na presença de mutações de resistência para DRV/r, deve ser usado sempre em duas doses diárias.

                II. TPV/r: alternativa para os casos de resistência ao DRV/r e susceptibilidade ao TPV/r.

     

    ·  Inibidores da integrase2:

               I. DTG: INI preferencial, exceto para gestantes ou pacientes em uso de rifampicina.

               II. RAL: uso restrito a casos de susceptibilidade ao RAL associada a situações em que o DTG não é recomendado, podendo ser coadministrado com rifampicina sem ajuste de dose.

     

    ·  Inibidores da transcriptase reversa não análogos de nucleosídeos2:

               I. ETR: recomendado para compor esquema de resgate quando o IP/r e o INI são considerados insuficientes para garantir a supressão viral. Indicado em caso de sensibilidade plena à ETR e resistência ou contraindicação aos ITRNN de primeira geração (EFV e NVP).

     

    · Inibidores de entrada2:

                I. Antagonista de CCR5 – maraviroque (MVC): recomendado para compor esquema de resgate quando DRV/r, DTG e ETR são considerados insuficientes para garantir a supressão viral, sendo somente indicado se houver teste de genotropismo realizado, no máximo, nos últimos 6 meses e evidenciando a presença exclusiva do vírus R5.

    Inibidor de fusão – ENF/T20 (injetável): uso restrito a pacientes portadores de vírus multirresistentes e sem outras opções terapêuticas para compor o esquema ARV.

Para mais informações, clique aqui e confira na íntegra o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas – PCDT – para manejo da infecção pelo HIV em adultos.

  • 1. BRASIL. Ministério da Saúde. Seis PCDTs e duas publicações sobre HIV/aids e Prevenção Combinada são lançados durante o HepAids 2017. Disponível em: <http://www.aids.gov.br/pt-br/noticias/seis-pcdts-e-duas-publicacoes-sobre-hivaids-e-prevencao-combinada-sao-lancados-durante-o>. Acesso em 4 out. 2017.

    2. BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da infecção pelo HIV em adultos. Disponível em: <http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2013/protocolo-clinico-e-diretrizes-terapeuticas-para-manejo-da-infeccao-pelo-hiv-em-adultos>. Acesso em 4 out. 2017.

    3. LLIBRE, JM, et al. Genetic barrier to resistance for dolutegravir. AIDS Re, 17: 59–68, 2015.

    4. RAFFI, F. et al. Once-daily dolutegravir versus raltegravir in antiretroviral adults with HIV-1 infection: 48 week results from the randomised, double-blind, non inferiority SPRING-2 study. Lancet, 381: 735-43, 2013.

    5. WALMSLEY, SL. et al. Dolutegravir plus abacavir/lamivudine for the treatment of HIV-1 Infection. N Engl J Med, 369(19): 1807-18, 2013.

    6. CLOTET, B. et al. Once-daily dolutegravir versus darunavir plus ritonavir in antiretroviral adults with HIV-1 infection (FLAMINGO): 48 week results from the randomized open-label phase 3b study. The Lancet; 383: 2222-31. 2014.

    7. ORRELL, C. et al. Fixed-dose combination dolutegravir, abacavir, and lamivudine versus ritonavir-boosted atazanavir plus tenofovir disoproxil fumarate and emtricitabine in previously untreated women with HIV-1 infection (ARIA): week 48 results from a randomised, open-label, non-inferiority, phase 3b study. The Lancet, 2017. Epub.

    8. CAHN, P. et al. Dolutegravir versus raltegravir in antiretroviral experienced, integrase-inhibitor adults with HIV: week 48 results from the randomised, double-blind, non-inferiority SAILING study. Lancet, 382: 700-8, 2013.

    9. WALMSLEY, S. et al. Dolutegravir Plus Abacavir/Lamivudine for the Treatment of HIV-1 Infection in Antiretroviral Therapy Patients: Week 96 and Week 144 Results From the SINGLE Randomized Clinical Trial. J Acquir Immune Defic Syndr, 70(5): 515-9, 2015.

    10. MOLINA, J-M. et al. Once-daily dolutegravir versus darunavir plus ritonavir for treatment adults with HIV-1 infection (FLAMINGO): 96 week results from a randomised, open-label, phase 3b study. Lancet HIV, 2(4): e127-36, 2015.

    11. RAFFI, F. et al. Once-daily dolutegravir versus twice-daily raltegravir in antiretroviral adult swith HIV-1 infection (SPRING-2 study): 96 week results from a randomised, doubleblind, non inferiority trial. Lancet Infect Dis, 13: 927-35, 2013.

    12. TIVICAY (dolutegravir sódico). Bula do produto.