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Cuidados com Gestantes Vivendo com HIV: Ministério da Saúde atualiza recomendações de terapia antirretroviral (TARV) para estes casos

    
    

O Ministério da Saúde, por meio do Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis (DCCI), publicou um ofício atualizando as recomendações de TARV para os casos de Gestantes vivendo com HIV (GVHIV). Neste artigo, compilamos as principais orientações.

1. Fatores a serem considerados na escolha da TARV, compartilhada entre a equipe de saúde e a gestante¹

Algumas situações devem ser consideradas na escolha da TARV:

  • Se a paciente já fez uso do tratamento ou não;
  • O momento em que iniciou o tratamento relativo à concepção;
  • A Idade Gestacional (IG);
  • A condição clínica e imunológica da paciente;
  • A sensibilidade aos antirretrovirais (ARV) no exame de genotipagem antes do tratamento. 

Se a paciente já teve contato com ARVs (considerar o histórico de TARV, falhas, exames prévios de genotipagem, toxicidade e tolerância); a segurança do ARV no 1º trimestre de gestação; a presença de hepatite B (incluir TDF no esquema de TARV em casos de coinfecção); outros sinais e sintomas da gravidez que possam piorar; e, é claro, a escolha da mulher.

    

2. Recomendações de TARV para GVHIV¹

    

2.1) GVHIV em início de TARV durante a gestação, sem histórico de exposição prévia à TARV.

Esquema inicial preferencial para início no 1º trimestre (até 12 semanas de IG).¹

Não há estudos suficientes para garantir total segurança à exposição fetal aos ARV nesse período. Deve-se ponderar os benefícios à saúde materna e à redução do risco de transmissão do HIV ao bebê em relação aos riscos de exposição de TARV ao feto. A TARV deve ser iniciada o mais rápido possível.¹

Se a genotipagem pré-tratamento comprovar ausência de mutações para ITRNN, o esquema preferencial deve ser TDF/3TC/EFZ. Se o exame não estiver disponível ou comprovar resistência transmitida a ITRNN, deve-se iniciar TDF/3TC+ATV/r.¹

Esquema inicial preferencial para GVHIV a partir do 2º trimestre (a partir de 13 semanas de IG).¹

    
    

Para alcançar a supressão viral o mais rápido possível, a TARV pode ser iniciada na gestante antes mesmo de se ter os resultados dos exames de LT-CD4+, CV-HIV e genotipagem.¹

2.2) Manejo da gestante já em uso de TARV

Em uso de TARV prévia ao diagnóstico da gestação com CV-HIV indetectável (abaixo de 50 cópias/mL).¹

    
    

Caso esteja em uso do DTG, a decisão sobre a sua substituição deve considerar que o defeito no fechamento do tubo neural pode acontecer de forma aleatória e é um evento raro (cerca de 0,06% na população geral no Brasil1).¹ Além disso, o risco adicional de defeito do tubo neural atribuível ao DTG é pequeno (0,2%  em adição ao risco de cerca de 0,1% em MVHIV sem uso de DTG). O fechamento se conclui até a 8ª semana gestacional.¹ Se a GVHIV se apresenta após esse período, a alteração de seu esquema ARV pode representar mais riscos que benefícios.¹

Não é recomendada a troca do DTG para GVHIV com mais de 12 semanas de gestação.¹ Nos casos de troca de ARV, deve-se avaliar a gestante semanalmente para monitorar efeitos adversos e adesão, já que as mudanças de TARV podem estar associadas com escapes virais, especialmente em PVHIV que já apresentaram falha virológica prévia.¹

    
    

Em uso de TARV com CV-HIV detectável.

    
    

A principal hipótese nos casos de falha virológica é má adesão¹. As MVHIV gestantes devem realizar CV-HIV na primeira consulta de pré-natal e em início de tratamento ou após switch da TARV devem apresentar nova amostra de CV-HIV coletada em duas a quatro semanas.¹

3. Recomendações de realização de exame e suplementação para as GVHIV

  • Toda gestante em início de TARV deverá realizar o exame de genotipagem pré-tratamento para uma melhor adequação da terapia.¹
  • Recomenda-se suplementação de ferro durante a gestação (40 mg/dia), que deve ser mantida no pós-parto por pelo menos três meses, e uso de ácido fólico para MVHIV que estejam planejando engravidar e para GVHIV nos dois primeiros meses da gestação. Isto reduz a ocorrência de DTN na população geral e pode ter um efeito protetor no caso de exposição ao DTG.¹
  

4. Notificação dos casos de gestação em mulheres expostas ao DTG no período periconcepcional

Os casos de gravidez em que houver uso periconcepcional (aproximadamente oito semanas em relação à DUM) de DTG devem ser notificados à Coordenação de HIV municipal e estadual, e diretamente ao MS através do e-mail: transmissaovertical@aids.gov.br.¹

   

  • Referências

    1- Atualização das recomendações de terapia antirretroviral (TARV) em gestantes vivendo com HIV / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis (DCCI). – Brasília: Ministério da Saúde, 2020.