Você está deixando o Portal Médico GSK

Você está prestes a deixar o site da GSK. Ao clicar neste link, você será direcionado a um site que não pertence ou é controlado pela GSK. Portanto, a GSK não é responsável por demais conteúdos presentes neste site.

Continuar

Voltar

Apesar da DPOC apresentar uma definição muito bem estabelecida e difundida pelo documento GOLD1, os pacientes com DPOC são heterogêneos, manifestando uma ampla variação de características clínicas e fisiopatológicas, além da diversidade na progressão da doença. 

Estudos longitudinais, como o estudo ECLIPSE, demonstraram que os pacientes com DPOC apresentam sensação de dispneia, capacidade física, número de exacerbações e qualidade de vida diferentes entre si, com baixa associação e correlação com o VEF12. Com base nesses achados, cresceu o interesse na identificação de subgrupos de pacientes com DPOC que apresentam características clinicamente significativas. Esses subgrupos são também denominados fenótipos da DPOC.

 

Visão Geral sobre fenótipos

Han e colaboradores propuseram uma definição recente de fenótipos da DPOC como sendo atributos únicos ou combinados da doença que descrevem as diferenças entre os indivíduos com DPOC de acordo com a forma como eles se relacionam com resultados clinicamente significativos, isto é, sintomas, exacerbações, resposta à terapêutica, taxa de progressão da doença ou morte3.

Historicamente, o conceito de fenótipos da DPOC nos remete para os conhecimentos descritos nos anos 60, quando houve o reconhecimento de dois componentes principais da doença: enfisema e bronquite crônica. O primeiro fenótipo caracterizava-se por destruição dos alvéolos pulmonares (enfisema), dispneia intensa associada a sinais de hiperinsuflação pulmonar e caquexia (soprador róseo). Já quanto ao segundo, os pacientes apresentavam tosse e expectoração crônicas, cianose e sinais de cor pulmonale (azul). Um dos primeiros documentos de sociedade médica a descrever fenótipos da DPOC e de obstrução das vias aéreas foi o da American Thoracic Society (ATS), em 1989, no qual os fenótipos foram expressos no diagrama não proporcional de Venn e descritos em três componentes: enfisema pulmonar, bronquite crônica e asma4. Porém, asma é considerada uma entidade própria ou uma síndrome distinta, ainda que muitos pacientes com DPOC possam ter história prévia de asma e ela possa ser considerada um fator de risco de obstrução persistente5

Portanto, os fenótipos sempre foram baseados na observação clínica dos pacientes. Recentemente, no entanto, diversos grupos apresentaram estudos que visam encontrar fenótipos de DPOC usando análises multivariadas exploratórias, como por exemplo, análise de cluster. 

O objetivo final de definir o fenótipo da DPOC é identificar grupos de pacientes com  características prognósticas ou terapêuticas únicas e com isso realizar intervenções terapêuticas específicas em cada grupo de pacientes3.

 

Classificação de fenótipos da DPOC e sua relação com o tratamento farmacológico

Ainda não existe um consenso ou uma classificação definitiva dos fenótipos de DPOC. Porém, artigos recentes têm sugerido alguns fenótipos, por exemplo:

• Exacerbadores frequentes5-9

• Predomínio de enfisema10-13

• Predomínio de bronquite crônica14,15

• Pacientes com DPOC e comorbidades12,16-18

• Pacientes com DPOC e asma19-21

• Pacientes com inflamação sistêmica22,23

Apesar da ausência de determinação dos fenótipos existentes, os documentos e diretrizes mais atuais sugerem a individualização do tratamento farmacológico dos pacientes baseado em suas características clínicas.1,24  Nesse contexto, será demonstrado resumidamente dois documentos que abordam a classificação dos pacientes com DPOC e a sugestão do tratamento medicamentoso proposto, sendo esses o documento GOLD e as diretrizes da ALAT.

O documento GOLD estratifica os pacientes com DPOC em quadrantes de acordo com sintomas (mMRC ou CAT) e risco de exacerbação futura (número de exacerbações ou hospitalizações no ano anterior), como demonstrado na figura 1.1 

 

Figura 1. Classificação dos pacientes com DPOC segundo o Documento GOLD. Adaptada da referência 1.

No quadro 1 são demonstradas as opções terapêuticas do documento GOLD de acordo com a categoria que o paciente se encontra. Apesar de a avaliação da gravidade ser realizada pela função pulmonar, o tratamento farmacológico deve ser guiado pelos sintomas e risco futuro de exacerbações, ou seja, de acordo com os grupos de pacientes. Com isso, houve uma mudança nesse documento para uma abordagem mais personalizada do tratamento, com estratégias de escalonamento e descalonamento da terapia farmacológica.1

Quadro 1. Tratamento farmacológico de acordo com a categoria dos pacientes baseado no documento GOLD. Adaptada da referência 1.

Conclui-se através desse quadro que o tratamento para pacientes sintomáticos se baseia exclusivamente no uso de broncodilatadores, com destaque para a combinação LAMA/LABA em pacientes B com sintomas persistentes. Pacientes com maior risco futuro (grupo C) devem ser inicialmente tratados com LAMA e, se houver mais exacerbações, pode-se acrescentar LABA ou mudar o tratamento para a associação de corticoide inalatório (ICS) e LABA. Por último, para pacientes do grupo D, as opções de tratamento são mais amplas e pode-se começar o tratamento com a associação LAMA + LABA ou, alternativamente, com associação LABA + ICS ou LAMA.1 

As diretrizes da ALAT para DPOC apresentaram a classificação dos pacientes em quatro níveis de gravidade baseados na sensação de dispneia e VEF1. A DPOC é classificada em leve, moderada, grave e muito grave (Figura 2). Em um segundo passo, o paciente é classificado conforme o número de exacerbações ou hospitalizações por exacerbação no último ano. Portanto, os pacientes podem ser classificados mais especificamente para o tratamento farmacológico24.

 

Figura 2. Classificação dos pacientes com DPOC segundo as Diretrizes de DPOC da ALAT e seus respectivos tratamentos sugeridos. 

De acordo com as Diretrizes da ALAT, a base do tratamento em pacientes que não apresentam exacerbações frequentes são broncodilatadores de longa ação. Para os pacientes classificados como leves (VEF1 >80% e/ou mMRC 0-1), pode-se optar por monoterapia com LABA ou LAMA. Aos pacientes moderados a muito graves e com mais sintomas (mMRC maior ou igual a 2), recomenda-se a terapia broncodilatadora dupla com LABA e LAMA, mantendo-se a terapia tripla (ICS/LABA + LAMA) para os pacientes que não apresentaram resposta à terapia broncodilatadora dupla. Por último, os pacientes com duas ou mais exacerbações no último ano ou uma internação por exacerbação da DPOC são categorizados como graves ou muito graves, sendo as opções de tratamento ICS/LABA, LAMA ou LAMA + LABA24.

Conclusão

A DPOC é uma doença complexa, com numerosos componentes pulmonares e extrapulmonares, e com heterogeneidade significante entre pacientes associada a múltiplos fatores. 

A determinação do fenótipo do paciente pode nos guiar para melhorar seu tratamento farmacológico. O tratamento deve ser individualizado para cada paciente não existindo um tratamento único para todos eles. 

 

Referências

1. GLOBAL INITIATIVE FOR CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE. Global Strategies for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease – Report. 2017. Disponível em: http://goldcopd.org/gold-2017-global-strategy-diagnosis-management-prevention-copd/. Acesso em: 06 mar 17.

2. AGUSTI, A. et al. Characterisation of COPD heterogeneity in the ECLIPSE cohort. Respir Res, 11(1): 122, 2010.

3. HAN, M. et al. Chronic obstructive pulmonary disease phenotypes: the future of COPD. Am J Respir Crit Care Med, 182(5): 598-604, 2010.

4. SNIDER, G. Chronic obstructive pulmonary disease: a definition and implications of structural determinants of airflow obstruction for epidemiology. Am Rev Respir Dis, 140(3 Pt 2): S3-8, 1989.

5. VESTBO, J. COPD: Definition and Phenotypes. Clin Chest Med, 35(1): 1–6, 2014.

6. HURST, J et al. Susceptibility to exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med, 363(12): 1128-1138, 2010.

7. RENNARD, S et al. Identification of five chronic obstructive pulmonary disease subgroups with different prognoses in the ECLIPSE cohort using cluster analysis. Ann Am Thorac Soc, 12(3): 303–312, 2015.

8. BURGEL, P et al. Clinical COPD phenotypes: a novel approach using principal component and cluster analyses. Eur Respir J, 36(3): 531–539, 2010.

9. MIRAVITLLES, M et al. Clinical phenotypes of COPD: identification, definition and implications for guidelines. Arch Bronconeumol, 48(3): 86–98, 2012.

10. CHO, M et al. Cluster analysis in severe emphysema subjects using phenotype and genotype data: an exploratory investigation. Respir Res., 11: 30, 2010.

11. GARCIA-AYMERICH, J et al. Identification and prospective validation of clinically relevant chronic obstructive pulmonary disease (COPD) subtypes. Thorax, 66(5): 430–437, 2011.

12. VANFLETEREN, L et al. Clusters of comorbidities based on validated objective measurements and systemic inflammation in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med, 187(7):728–735, 2013.

13. SUN, X et al. Pulmonary function parameters in high resolution computed tomography phenotypes of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Med Sci, 349(3):228–233, 2015.

14. DE OCA, M et al. Chronic bronchitis phenotype in subjects with and without COPD: the PLATINO study. Eur Respir J, 40(1): 28–36, 2012.

15. KIM, V et al. The chronic bronchitic phenotype of COPD. An analysis of the COPD Gene study. Chest 140(3): 626–633, 2011.

16. BURGEL, P et al. Clinical COPD phenotypes: a novel approach using principal component and cluster analyses. Eur Respir J, 26(3): 531–539, 2010.

17. BURGEL, P et al. Clinical COPD phenotypes identified by cluster analysis: validation with mortality. Eur Respir J, 40(2) 495–496, 2012.

18. BURGEL, P et al. Two distinct chronic obstructive pulmonary disease (COPD) phenotypes are associated with high risk of mortality. PLoS One, 7(12): e51048, 2012.

19. GIBSON, P et al. The overlap syndrome of asthma and COPD: what are its features and how important is it? Thorax, 64(8): 728–735, 2009.

20. HARDIN, M. et al. The clinical features of the overlap between COPD and asthma. Respir Res, 12:127, 2011.

21. SOLER-CATALUÑA, J et al. Consensus document on the overlap phenotype COPD–asthma in COPD. Arch Bronconeumol, 48(9): 331–337, 2012.

22. AGUSTI, A et al. Persistent systemic inflammation is associated with poor clinical outcomes in COPD: a novel phenotype. PLoS One 2012; 7(5): e37483.

23. THOMSEN, M et al. Infl ammatory biomarkers and comorbidities in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med, 186(10): 982–988, 2012.

24. ASOCIACIÓN LATINOAMERICANA DE TÓRAX. Guía Latinoamericana de EPOC. 2014. Disponível em: https://www.alatorax.org/epoc/guia-epoc-alat/guia-latinoamericana-de-epoc-2014-basada-en-evidencia-latinepoc-2014. Acesso em 06 mar 2017.

 

AnoroTM e Ellipta® são marcas comerciais do grupo de empresas GSK.
AnoroTM Ellipta® foi desenvolvido em colaboração com a Innoviva Inc.