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Resultados de questionários aplicados a pacientes com DPOC em estudos clínicos: interpretação, relevância prática e desafios.

Na maioria dos estudos sobre DPOC, principalmente os que envolvem broncodilatadores, o desfecho primário se concentra na função pulmonar. Entretanto, na prática clínica, os médicos geralmente decidem modificar o tratamento com base nos sintomas dos pacientes e seu impacto nas atividades diárias e bem estar, juntamente com a ocorrência de exacerbações.1 

Isto ocorre porque algumas informações relacionadas à doença só podem ser obtidas através do paciente, apesar de todo o desenvolvimento tecnológico que permite avaliar dados físicos, fisiológicos e bioquímicos (ver Tabela 1 para exemplos).

Tabela 1. Informações obtidas exclusivamente através do paciente. 

 

No futuro, os resultados de uma intervenção clínica obtidos através do paciente serão possivelmente mais importantes do que quaisquer outros resultados clínicos, fisiológicos ou relatados pelos profissionais de saúde. Melhores resultados e aderência ao tratamento podem ser obtidos levando-se em consideração o feedback do paciente. 2

À vista disso, passou-se a avaliar os resultados de questionários aplicados a pacientes (patient-reported outcomes - PROs) como métodos formalizados de captura deste tipo de informação clinicamente relevante. 1

Definindo PRO

A definição formal de PRO, utilizado pela Agência Europeia de Medicamentos, é “qualquer resultado relatado diretamente pelo próprio doente e com base na percepção do paciente de uma doença e seu(s) tratamento(s)”. 3

Portanto, os PROs devem ser desenvolvidos para assegurar consistência na mensuração e interpretação, usando métodos psicométricos rigorosos que permitem que as pontuações derivadas deles sejam usadas como medidas quantitativas e permitam comparações estatísticas entre tratamentos. Qualquer PRO usado no ensaio clínico deve ter evidência de validade e confiabilidade na população específica em estudo, com tradução cuidadosa e validação cultural, para garantir que essas ferramentas são aplicáveis globalmente.1

Os PROs avaliam vários aspectos a respeito da doença e dos efeitos do tratamento (positivos ou negativos) relatados pelo paciente, desde os sintomas centrais da doença – como dispneia ou tosse – até estado de saúde, satisfação com a saúde ou impacto da doença (por exemplo, capacidade de ir ao trabalho). Dessa forma, dados obtidos por PROs são cruciais na avaliação da efetividade do tratamento na DPOC.1

Desafios

A interpretação dos resultados de questionários aplicados ao paciente em ensaios clínicos e a relevância desses dados para seus pacientes é um dos desafios enfrentados pelo médico, especialmente em doenças progressivas como a DPOC. 1

• Melhora significativa

Uma das problemáticas acerca dos PROs é com relação aos efeitos significativos de tratamento, pois, ao se concentrar apenas nesses efeitos, pode-se mascarar o benefício alcançado em pacientes individualmente.1

Visto que as pontuações PRO normalmente apresentam distribuição normal, para que a melhora média em uma população de estudo exceda a menor diferença na pontuação que os pacientes percebem como benéfica (minimum clinically important difference – MCID), mais da metade dos pacientes deve melhorar pelo menos esse valor. Contudo, este é um objetivo muito desafiador para qualquer terapia usada em condição crônica e geralmente progressiva.1

Considerando-se o foco nesse tipo de distribuição, o benefício de um tratamento que promove, por exemplo,uma melhora clinicamente significativa em 40% da população estudada não seria reconhecido, mesmo sendo muito útil na prática. 1

• Gravidades da DPOC

Outra questão a ser abordada é se há a necessidade de uma MCID distinta para diferentes graus de DPOC, com o objetivo de se minimizar a discrepância devido à gravidade do quadro clínico dos pacientes.1

Essa mudança dependeria do estado inicial do paciente, uma vez que o agravamento do valor da MCID pode levar pacientes com quadros mais leves a procurar aconselhamento médico, enquanto o mesmo valor pode causar internação hospitalar em pacientes graves.1

Também é importante destacar que a MCID é a estimativa média obtida em estudos que incluíram pacientes com um certo intervalo de gravidade da doença. Isto significa que, para os valores de média de grupo, a MCID pode ser válida desde que tenha sido determinada em doentes com intervalos de gravidade semelhantes aos estudados. 1

• Cegamento

Alguns autores sugerem que a randomização dos pacientes pode reduzir o viés mesmo se comparadores abertos forem utilizados. Entretanto, a potencial influência dos pacientes que sabem que recebem a medicação e podem apresentar uma impressão favorável ou desfavorável ao tratamento, deve ser considerada ao se interpretar ambos PRO e dados de eventos adversos. Este pode ser um desafio particular quando os procedimentos do estudo não podem ser cegos – como a reabilitação pulmonar, por exemplo. 1

• Desistência 

A influência da desistência precoce do paciente também pode alterar os resultados relatados, dependendo do tipo de análise apresentada.1

Os ensaios clínicos de intervenção farmacológica são tipicamente analisados como “intenção de tratar”, incluindo todos os pacientes randomizados para tratamento na análise, mesmo que apenas participem da visita de randomização. Em contraste, alguns desenhos (como estudos de reabilitação pulmonar) tendem a usar análises "por protocolo" ou "mais completo", nos quais os dados são analisados para pacientes que chegaram a uma visita específica ou completaram uma etapa específica do tratamento.1

Esses dois tipos de análises poderiam potencialmente gerar resultados finais muito contrastantes. Nas análises completas, por exemplo, um efeito benéfico poderia ser mal interpretado, pois os pacientes que não se beneficiaram do tratamento do estudo estariam mais propensos a se retirar. 1

Conclusão

Em suma, embora a maioria dos tratamentos ofereça ganho incremental para a população, a representatividade dessa resposta a nível individual é difícil de ser prevista. Isso enfatiza a importância de rever os dados PRO usando diferentes métodos de análise e com os resultados apresentados de diversas maneiras, a fim de se obter uma imagem mais completa da efetividade do tratamento. 1

 

 

Referências

1. JONES, PW. et al. Interpreting patient-reported outcomes from clinical trials in COPD: a discussion. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, 7(11):3069-3078, 2016. 

2. DESHPANDE, PR. Patient-reported outcomes: A new era in clinical research. Perspectives in Clinical Research. 2(4):137-144, 2011.

3. EUROPEAN MEDICINES AGENCY. Reflection Paper on the Regulatory Guidance for the Use of Health-Related Quality of Life (HRQL) Measures in the Evaluation of Medicinal Products. 2005. Disponível em: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Scientific_guideline/2009/09/WC500003637.pdf. Acesso em: 15 fev 2017.

 

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