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Uso de betalactâmicos x quinolonas para tratamento das infecções respiratórias e urinárias

Quinolonas têm sido largamente utilizadas, principalmente no tratamento de infecções do trato urinário e nas infecções respiratórias. Seu uso indiscriminado levou a um aumento importante da resistência.1,2 Além disto, recentes relatos de eventos adversos levaram órgãos reguladores na Europa e Estados Unidos (EUA) a recomendarem a redução de seu uso para apenas quando não existirem outras opções terapêuticas nas infecções respiratórias e urinárias.3,4 Para se atingir este objetivo, os antibióticos betalactâmicos podem ser uma opção vantajosa no tratamento de infecções, tanto pelo seu perfil de boa tolerabilidade, quanto pela experiência adquirida na sua larga utilização.5

Recentemente, em maio de 2016, a Agência Americana para Alimentos e Medicamentos (FDA) emitiu um aviso de segurança advertindo que as quinolonas podem estar associadas a eventos adversos sérios e que este risco suplanta o benefício de seu uso em pacientes com sinusite aguda, exacerbação aguda de bronquite crônica e infecções urinárias não complicadas, onde outras opções terapêuticas, como os antibióticos betalactâmicos, estão disponíveis. Dentre estes eventos adversos graves, que podem ser incapacitantes e potencialmente permanentes, estão listadas injúrias em tendões, músculos, articulações, nervos e no sistema nervoso central (SNC).3

Além da americana FDA, a Agência Europeia para Medicamentos (EMA) também emitiu um comunicado em fevereiro de 2017 com a informação de que está revendo as recomendações para o uso de quinolonas devido aos mesmos relatos de lesões em tendões, músculos e SNC, com especial importância no tratamento de infecções de menor gravidade com esta classe. Análises realizadas pela Agência Europeia irão determinar medidas para minimizar estes riscos.4

Vários estudos já demonstraram vantagens da utilização de antibióticos betalactâmicos para tratamento das infecções respiratórias. Em estudo publicado por Postma e colaboradores, o uso de monoterapia com betalactâmico não se mostrou inferior quando comparado tanto à combinação de betalactâmico com macrolídeos ou ao uso de monoterapia com quinolonas em pacientes com pneumonia comunitária.6 Neste estudo realizado em pacientes com pneumonia internados em unidade não intensiva, foi realizada rotação de antibióticos por 4 meses para cada um dos esquemas propostos e utilizado como desfecho primário mortalidade de 90 dias. Além de não ter sido inferior em relação ao desfecho primário, o esquema de monoterapia com betalactâmico também foi não inferior em relação ao tempo de internações e em complicações relatadas quando comparado à betalactâmico/macrolídeos e com quinolonas.

Também segundo o documento conjunto de Consenso da Sociedade Europeia de Microbiologia Clínica e Doenças Infecciosas (ESCMID) e da Sociedade Europeia Respiratória (ERS) para o manuseio de infecções do trato respiratório inferior em adultos, expressa-se o receio da pressão seletiva do uso de quinolonas, além de maior custo no tratamento, recomendando precaução na sua prescrição, com preferência ao uso de outras opções terapêuticas, quando disponíveis.7

Mesmo em pacientes com pneumonia comunitária grave, internados em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), a combinação de betalactâmico e azitromicina foi superior à levofloxacina em estudo publicado por Lodise e colaboradores. Neste estudo foi demonstrado que pacientes classificados no último nível do Índice de Gravidade de Pneumonia (PSI) internados em UTI tiveram menor taxa de mortalidade com 14 e 30 dias quando utilizaram a combinação betalactâmico/azitromicina, comparado aos pacientes que utilizaram levofloxacina.8

Os betalactâmicos continuam com papel importante nos principais guidelines de tratamento de duas das mais prevalentes infecções de vias aéreas superiores que são: a Otite Média Aguda (OMA) e a Rinossinusite Bacteriana Aguda (RSBA). Eles permanecem como primeira opção de tratamento, respectivamente, pela Academia Americana de Pediatria e Sociedade Americana de Doenças Infecciosas, com bom perfil de segurança (ver tabelas 1 e 2) e eficácia frente aos principais patógenos envolvidos.9,10

Nas infecções do trato urinário (ITU) não complicadas, o uso indiscriminado de quinolonas, principalmente a ciprofloxacina, levou à emergência e disseminação da resistência, principalmente entre a Escherichia coli, principal patógeno causador de infecção neste sítio.1 Estudos no Brasil demonstraram resistência às fluoroquinolonas em bactérias causadoras de ITU variando entre 6 e 25%.11,12 Esses mesmos estudos mostram que a resistência às fluoroquinolonas foi acompanhada por aumento de resistência à sulfametoxazol/trimetoprim.

Esse aumento da resistência, somado ao risco de eventos adversos graves associado ao uso de quinolonas conforme alertado pelo FDA e EMA, levaram à recomendação de optar pela utilização de antibióticos de outras classes no tratamento de ITU não complicadas, quando disponíveis. Existem diferenças importantes na sensibilidade dos antibióticos betalactâmicos aos uropatógenos. Enquanto a resistência de E. coli uropatogênica à ampicilina em pacientes com ITU não complicada gira em torno de 77%, a resistência da associação de amoxicilina/clavulanato foi de 20% no mesmo estudo, e a resistência à cefuroxima, uma cefalosporina de segunda geração, foi de apenas 4%, tornando este antibiótico uma escolha racional dentre as drogas orais para tratamento de ITU não complicada.11

Devido ao seu perfil de tolerabilidade e por ser um antimicrobiano oral ainda com sensibilidade para tratamento destas infecções, a cefuroxima pode ser uma opção para o tratamento de ITU não complicadas também em gestantes, onde o uso de quinolonas não é recomendado.13,14

Podemos concluir que as fluoroquinolonas trouxeram vantagens terapêuticas devido à facilidade posológica, com excelente biodisponibilidade oral e amplo espectro. Porém, seu uso indiscriminado levou à emergência de resistência importante.1 Além disto, a toxicidade relatada recentemente levou à recomendação de redução do seu uso, optando-se pela utilização de outras classes, como os antibióticos betalactâmicos, principalmente no tratamento de infecções menos graves, como ITU não complicada e infecções respiratórias leves a moderadas.3

  • 1. PEREIRA, AS. et al. Evaluation of the susceptibility profiles, genetic similarity and presence of qnr gene in Escherichia coli resistant to ciprofloxacin isolated in Brazilian hospitals. Braz J Infect Dis;11(1):40-3, 2007.

    2. ALDRED, KJ. et al. Mechanism of Quinolone Action and Resistance. Biochemistry, 53: 2565-74, 2014.

    3. FDA. Drug Safety Communication: FDA updates warnings for oral and injectable fluoroquinolone antibiotics due to disabling side eects. Disponível em: <https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm511530.htm>. Acesso em: 26 de Julho de 2017.

    4. EMA. To review persistence of side effects known to occur with quinolone and fluoroquinolone antibiotics. Disponível em: <http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Referrals_document/Quinolone_fluoroquinolone_31/Procedure_started/WC500221432.pdf>. Acesso em: 10 de julho de 2017.

    5. LAGACE-WIENS, P. et al. Adverse reactions to b-lactam antimicrobials. Expert Opin. Drug Saf., 11(3): 381-99, 2012.

    6. POSTMA, DF. et al. Antibiotic treatment strategies for community acquired pneumonia in adults. New Engl J Med;372(14):1312-23, 2015.

    7. WOODHEAD, M. et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections - Full version. Clinical Microbiology and Infection, 17(6): e1-59, 2011.

    8. LODISE, TP. et al. Comparison of β-Lactam and Macrolide Combination Therapy versus Fluoroquinolone Monotherapy in Hospitalized Veterans Aairs Patients with Community-Acquired Pneumonia. Antimicrob Agents Chemother;51(11):3977-82, 2007.

    9. LIEBERTHAL, AS. et al. Clinical Practice Guideline. The diagnosis and management of Acute Otitis Media. Pediatrics, 131(3): e964- e999, 2013.

    10. CHOW, AW. et al. IDSA Clinical Practice for Acute Bacterial Rhinosinositis in Children and Adults. Guideline Clin Infect Dis, 54(8): e72-e112, 2012.

    11. DIAS, RCS. et al. Clonal Composition of Escherichia coli Causing Community-acquired Urinary Tract Infections in the State of Rio de Janeiro Brazil. Microb Drug Resist;15(4):303-8, 2009.

    12. CUNHA, MA. et al. Antibiotic Resistance Patterns of Urinary Tract Infections in a Northeastern Brazilian Capital. Rev Inst Med Trop Sao Paulo, 58: 2, 2016.

    13. BADHWAR, VR. et al. A Relook of Cefuroxime in Community Infections: An Option Still Beneficial. Journal of The Association of Physicians of India, 64: 95-101, 2016.

    14. GRABE, M. et al. Guidelines on Urological Infections. European Association of Urology. Disponível em: <https://uroweb.org/wp-content/uploads/19-Urological-infections_LR2.pdf>. Acesso em: 28 jul. 2017.