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Highlights Congresso Internacional em Doenças Infecciosas 2018

 

Sucesso no manejo de infecções do trato respiratório adquiridas na comunidade e redução da resistência antimicrobiana - é possível atingir estes dois resultados?

1.Introdução

Dra. Puja Kochhar, Diretora Médica de Doenças Infecciosas da GSK, fez a apresentação do simpósio discutindo a ameaça da crescente resistência antimicrobiana (RAM) (Figura 1). A RAM não é um problema que pode ser solucionado por qualquer país sozinho, ou até mesmo por qualquer região sozinha e, portanto, uma ação global é fundamental para atingir um progresso significativo a longo prazo.1

Em 2016, as indústrias farmacêutica, biotecnológica e de diagnóstico se uniram através do acordo de Davos,2 no qual se comprometeram em reduzir o desenvolvimento da RAM, em investir em P&D de forma que atenda às necessidades da saúde pública, com diagnósticos e tratamentos inovadores, em melhorar o acesso a antibióticos de alta qualidade e assegurar que os novos produtos estejam disponíveis a todos. Muito recentemente, o Antimicrobial Resistance Benchmark3 proporcionou a primeira avaliação independente sobre como as empresas farmacêuticas estão respondendo à RAM ao investigar 10 áreas específicas, como P&D, vigilância da RAM, acesso e orientação para provedores de cuidados à saúde.

Essa avaliação independente concluiu que a GSK:3

• É líder em P&D entre as grandes empresas farmacêuticas focadas em pesquisa

• Tem o maior portifólio de produtos antimicrobianos com foco em patógenos prioritários

• Combina estratégias de precificação com medidas para promover o uso adequado de antibióticos de primeira linha, já sem patentes

• É uma das quatro empresas que estão se destacando na área de acesso adequado e liderança, incluindo a desassociação de incentivos para a equipe de vendas com base em volume de vendas de antibióticos

Figura 1: O desafio global da RAM

     

2. Tratamento de infecções do trato respiratório superior (ITRS) em crianças

Professor Marco Aurélio Sáfadi Professor Associado da Pediatrics. Chefe do Departamento de Pediatria da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, no Brasil, realizou uma apresentação chamada "Uso racional de antimicrobianos em infecções do trato respiratório superior em crianças". 

Há um espiral vicioso, onde o uso indiscriminado de antibióticos leva a um aumento na resistência antimicrobiana, um aumento em doenças graves e uma necessidade maior por antibióticos de amplo espectro.6 ITRSs são uma das doenças mais comuns em crianças e são reconhecidas como a principal causa de atendimento médico e prescrição de antibióticos em países desenvolvidos.7,8 No entanto, a maioria dos casos de ITRS em crianças apresenta etiologia viral, evolução autolimitada e, geralmente, é benigno.7,8 Portanto, o diagnóstico preciso é essencial para identificar as crianças que irão se beneficiar de antibióticos.6,9

Há uma tendência crescente em direção ao abuso de antibióticos, especialmente antibióticos de espectro amplo, o que, por sua vez, acaba contribuindo para o crescimento da RAM e também pode causar eventos adversos potencialmente evitáveis e custos desnecessários.7,8,10 O uso excessivo de antibióticos foi destacado por um estudo que demonstrou que até 10 milhões de consultas médicas por ano que resultam em prescrições de antibióticos são para condições respiratórias para as quais é improvável que tais medicamentos ofereçam benefícios.8 Evidências recentes apontam uma ligação entre a exposição precoce de bebês a antibióticos com efeitos a longo prazo em doenças metabólicas, do sistema imunológico e de desenvolvimento.11,12 Os antibióticos definem a ecologia do microbioma intestinal de forma profunda, causando alterações duradouras em microbiotas maduras e em desenvolvimento.12

Diagnóstico adequado

Em faringoamigdalites, por exemplo, onde muitos casos são de etiologia viral,13 os exames microbiológicos adequados podem detectar estreptococos do Grupo A (EGA) nas crianças. Tais exames são altamente específicos e a utilização de testes de detecção de antígenos em prontossocorros aumenta de forma significativa o número de pacientes tratados adequadamente para faringite por EGA em comparação com culturas de orofaringe tradicionais.14,15 Penicilina ou amoxicilina (50 mg/kg/dia) por 10 dias, via oral, é a terapia recomendada para a faringite bacteriana.15

Síndrome de Febre Periódica, Estomatite Aftosa, Faringite e Adenite (PFAPA) é uma entidade clinicamente reconhecida, porém, de patogênese controversa. Seu tratamento é essencialmente sintomático, feito com corticoide sistêmico, principalmente. Entretanto, alguns estudos demonstraram que a tonsilectomia com ou sem adenoidectomia é mais efetiva a longo prazo para a resolução da patologia que a corticoterapia. Os antibióticos não são indicados para o tratamento desta síndrome.16

Otite média aguda (OMA) e sinusite. Os agentes etiológicos mais comuns são S. pneumoniae, H. Influenzae não tipável (HiNT) e M. catarrhalis.6 O S. pneumoniae geralmente causa o primeiro ou os primeiros episódios de otite média aguda que podem levar a episódios mais complexos associados com infecções de espécies mistas, com HiNT e formação de biofilme.17 Bactérias em biofilmes são difíceis de detectar e estão associadas à persistência e RAM.17 O tratamento com antibióticos é benéfico em crianças com OMA grave, OMA com otorréia e OMA bilateral em crianças < 2anos.18

Na sinusite aguda, os antibióticos devem ser prescritos para crianças com sintomas de início severo ou de agravamento ao longo do caso. A amoxicilina é considerada uma terapia de primeira linha e outras opções estão listadas na Figura 2.9,18

Figura 2: Tratamento de OMA e sinusite9,18,19

Parâmetros farmacocinéticos (FC) e farmacodinâmicos (FD) podem ser utilizados para prever a eficácia dos antimicrobianos frente às bactérias. Por exemplo, níveis sistêmicos dos antibióticos beta-lactâmicos acima da CIM em >40% do tempo, considerando o intervalo entre as doses, correlacionam-se com um bom prognóstico clínico e erradicação bacteriana, em pacientes em tratamento de OMA.20 Isso é obtido em doses padrão para a maioria dos patógenos, mas pode necessitar do aumento da dose de amoxicilina na presença de S. pneumoniae com baixa suscetibilidade.18

Prescrição criteriosa de antibióticos

É fundamental uma avaliação cuidadosa da necessidade de prescrever antimicrobianos, definindo critérios rigorosos para o diagnóstico e o manejo terapêutico das ITRSs bacterianas mais comuns, incluindo OMA, sinusite bacteriana e faringite estreptocócica. Tais estratégias devem ponderar os benefícios e malefícios de antibióticos, levando-se em consideração os dados de resistência locais sobre os patógenos mais prevalentes nestas condições, a escolha de antibióticos de espectro estreito em uma dosagem adequada e a duração do tratamento.21

Duração do tratamento

Limitar a duração do tratamento antimicrobiano é uma estratégia em potencial para reduzir o risco de RAM, porém, tal estratégia foi questionada em crianças com OMA. Em um estudo comparativo recente, 520 crianças com idade entre 6 e 23 meses, com OMA, receberam amoxicilina com clavulanato 90mg/kg/dia por uma duração padrão de 10 dias ou por uma duração reduzida de 5 dias seguida por placebo por 5 dias.

O resultado foi medido em termos de resposta clínica, recorrência e colonização nasofaríngea. Os resultados, resumidos na Figura 3, demonstram que uma duração reduzida no tratamento antimicrobiano para crianças com OMA resultou em resultados menos favoráveis do que o tratamento com a duração padrão; além disso, nem a taxa de eventos adversos e nem a taxa de surgimento de RAM foi inferior com um regime mais curto.22

Figura 3: Taxa de insucesso clínico em crianças com OMA tratadas com um regime de tratamento de 5 ou 10 dias 22

    

3. Vigilância antimicrobiana e gerenciamento de pacientes

Professora Jorgelina Smayevsky, Bioquímica especialista em Microbiologia Clínica, Professora Associada de Microbiologia Clínica na Escola de Medicina do Instituto Universitário CEMIC, em Buenos Aires, na Argentina, fez uma apresentação chamada “Impacto clínico da vigilância de antibióticos na gestão de pacientes infectados”. 

A RAM existe em todo o mundo com novos mecanismos de resistência continuando a surgir e a se espalhar globalmente.5 A Assembleia Mundial da Saúde (o órgão responsável pela tomada de decisões da Organização Mundial da Saúde) respondeu à crise do aumento da RAM adotando, em 2015, um Plano de Ação Global, o qual incluía:23

• Melhorar a compreensão sobre a RAM através de comunicação eficaz, ensino e treinamento

• Melhorar a vigilância global sobre a RAM e pesquisas

• Reduzir a incidência de infecções

• Otimizar o uso de agentes antimicrobianos

• Aumentar os investimentos em novos medicamentos, ferramentas de diagnóstico, vacinas e outras intervenções

O Plano de Ação Global destacou a vigilância sobre antibióticos como um aspecto essencial do combate à RAM. Isso foi reiterado no relatório iniciado pelo governo do Reino Unido, feito por Lord Jim O'Neill em 20161 , o qual concluiu que a RAM deve ser combatida globalmente. Além disso, as recomendações incluíram a melhora da vigilância global sobre a RAM e das quantidades doconsumo de antibióticos em seres humanos e animais.1

As tendências de suscetibilidade a antibióticos fornecem evidências indiscutíveis de evolução da RAM e a vigilância é fundamental para combater a resistência, alertar sobre os novos mecanismos da RAM e fornecer informações para orientar a prescrição adequada de antibióticos, a qual, por sua vez, pode ajudar a retardar ou parar o aumento dos níveis de RAM.1

Importância dos exames de vigilância em infecções do trato respiratório adquiridas na comunidade (ITRs-AC)

Infecções do trato respiratório inferior são a causa mais frequente de morte devido a doenças infecciosas em todo o mundo.24 A crescente prevalência da RAM entre os principais patógenos responsáveis pelas ITRs-AC é um problema grave que tem complicado o manejo destas infecções.25 O conhecimento de padrões de resistência é especialmente importante para a gestão de ITRs-AC, uma vez que o tratamento geralmente é empírico, sem a identificação de organismos causadores ou da sua suscetibilidade.26

Pesquisa sobre Resistência a Antibióticos (SOAR - “Survey of Antibiotic Resistance”)

A SOAR é um estudo em andamento sobre a vigilância epidemiológica dos principais patógenos respiratórios e tem monitorado a RAM no Oriente Médio, na África, na América Latina, na região do Pacífico Asiático e na Comunidade dos Estados Independentes desde 2002.27 O principal foco do estudo é testar os dois principais patógenos relacionados às ITRs-AC: S. pneumoniae e H. influenzae (além de S. pyogenes e M. catarrhalis coletadas por alguns centros). Os resultados são analisados de acordo com três metodologias reconhecidas e padronizadas: Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI), European Committee for Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST) e pontos de corte baseados em PK/PD.27

Um suplemento publicado em 2016 no Journal of Antimicrobial Chemotherapy compilou dados individualizados de alguns países e regiões. Os resultados da SOAR para os seguintes 17 países foram incluídos: Bahrein, China, República Democrática do Congo, Índia, Costa do Marfim, Quênia, Líbano, Omã, Paquistão, Senegal, Singapura, Coreia do Sul, Tailândia, Turquia, Emirados Árabes Unidos, Ucrânia e Vietnã.28 Os estudos da SOAR fornecem não apenas dados de suscetibilidade local para identificar tendências epidemiológicas de cada país. Como utilizam a mesma metodologia e os mesmos pontos de corte em todos os estudos, também podem comparar a suscetibilidade dos patógenos entre os países, conforme mostrado na Figura 4.

Figura 4: Suscetibilidade de S.pneumonia - comparação de todos os países participantes

    

Tendências de vigilância para S. pneumoniae na América Latina

Em 1993, a importância das meningites e pneumonias bacterianas levou a Pan American Health Organization (PAHO) a implementar o SIREVA (Sistema de Redes de Vigilancia de los Agentes Responsables de Neumonias y Meningitis Bacterianas): um programa de vigilância epidemiológica baseado em uma rede de hospitais sentinelas. O estudo mais recente, SIREVA-II, apresenta os dados de suscetibilidade das cepas de Pneumococo isoladas de infecções invasivas, em 19 países (Figura 5).

Figura 5: Países participantes do SIREVA II34

Os dados do SIREVA podem ser utilizados para proporcionar uma visão ampla da suscetibilidade dentro da América Latina, Além das informações detalhadas para cada país participante (Figura 6)35,36

Figura 6: S.pneumoniae: sensibilidade à penicilina (SIREVA II, 2012-2014)35,36

    

4. Conformidade com as diretrizes na gestão de ITRs-AC

Professor Gustavo Lopardo, Professor de Doenças Infecciosas da Universidade de Buenos Aires e Consultor Clínico de Doenças Infecciosas do Hospital Municipal Dr Bernardo Houssay de Vicente López, fez uma apresentação intitulada “Gestão de ITRs-AC – a importância da conformidade com as diretrizes”.

As diretrizes das práticas clínicas podem ser definidas como declarações desenvolvidas sistematicamente para auxiliar as decisões do médico e do paciente sobre os cuidados de saúde adequados para circunstâncias clínicas específicas. Elas se tornaram ferramentas cada vez mais populares para a síntese de informações clínicas. Os objetivos das diretrizes incluem a melhora da adequação da prática clínica, a melhora da qualidade dos cuidados e a obtenção de resultados melhores para o paciente.37

O entusiasmo pelas diretrizes das práticas decorre da crença de que elas melhoraram a qualidade dos cuidados. Ao promover as práticas clínicas de eficácia comprovada, as diretrizes podem ajudar a otimizar os resultados dos pacientes e a desencorajar a realização de intervenções ineficazes. A conformidade com as diretrizes pode melhorar a consistência dos cuidados de forma que pacientes com condições semelhantes sejam tratados da mesma forma, independentemente de onde, ou de quem eles recebem cuidados.37

A Infectious Diseases Society of America15 e a European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases38,39 desenvolvem diretrizes regularmente, permitindo que a maioria dos países tenha fácil acesso a um tratamento consitente das ITRs. As diretrizes combinam resultados de vigilância com o uso racional de antibióticos. Estudos demonstraram que nem sempre os clínicos gerais seguem as diretrizes. Um estudo recente na Alemanha identificou uma grande lacuna entre a recomendação das diretrizes e o que acontece de fato no ambiente clínico (Figuras 7 e 8). Esta lacuna pode ser fechada por ciclos periódicos de qualidade em prescrição de antibióticos para clínicos gerais.40

Figura 7: Proporção de consultas com prescrição de antibióticos em conformidade com as diretrizes DEGAM40

Figura 8: Proporção de consultas com a prescrição do antibiótico correto em conformidade com as diretrizes DEGAM40

Duração do curso do antibiótico

Um artigo recente no British Medical Journal chamado “The antibiotic course has had its day”41 (O curso de antibióticos já teve seus dias) refere-se à relação entre a exposição e o desenvolvimento de resistência a antibióticos, individualmente e coletivamente. Os autores promovem a redução do uso desnecessário de antibióticos em consonância com os objetivos do Plano de Ação Global da OMS.23 Embora existam poucas evidências que sustentem a duração do tratamento, publicações relatam que cursos curtos de antibióticos são suficientes para obter a cura clínica e microbiológica na maioria das infecções ambulatoriais.42-45 O risco maior de desenvolver resistência com cursos prolongados de antibióticos é discutido na publicação do BMJ e os autores sugerem “interromper assim que você se sentir melhor”.41 No entanto, o Professor Lopardo menciona que a duração do tratamento não deve ser delegada ao critério do paciente, mas que deve ser prescrita por um médico, levando em consideração a menor duração possível com base nas evidências existentes. 

A Infectious Diseases Society of Argentina desenvolveu recomendações para o tratamento de infecções frequentes na comunidade para evitar a prescrição desnecessária de antibióticos, além do uso de antibióticos de espectro reduzido e da prescrição de cursos mais curtos,46-50 reduzindo assim consideravelmente os danos decorrentes do uso de antibióticos para a comunidade que é exposta. 

É importante advertir que durante a produção das diretrizes, a tentativa de padronizar cuidados pode ignorar a heterogeneidade de pacientes e a complexidade das decisões médicas.37 As orientações das diretrizes podem não ser adequadas para todos os indivíduos, uma vez que as doenças podem se apresentar de formas clinicamente distintas em cada paciente. 37

  • Informações de Segurança

    Clavulin: REAÇÕES ADVERSAS: CANDIDÍASE MUCOCUTÂNEA, NÁUSEA, VÔMITOS, DIARREIA, RASH CUTÂNEO, REAÇÕES ALÉRGICAS GRAVES, COLITE ASSOCIADO A ANTIBIÓTICO, HEPATITE E ICTERÍCIA COLESTÁSICA. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES: ATENÇÃO AOS CASOS PRÉVIOS DE HIPERSENSIBILDADE A PENICILINAS, CEFALOSPORINAS OU A OUTROS ALÉRGENOS. O USO PROLONGADO TAMBÉM PODE, OCASIONALMENTE, RESULTAR EM SUPERCRESCIMENTO DE MICRO-ORGANISMOS NÃO SENSÍVEIS. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: COMO OCORRE COM OUTROS ANTIBIÓTICOS, CLAVULIN PODE AFETAR A FLORA INTESTINAL, LEVANDO À MENOR REABSORÇÃO DE ESTRÓGENOS, E ASSIM REDUZIR A EFICÁCIA DOS CONTRACEPTIVOS ORAIS COMBINADOS. CONTRAINDICAÇÕES: CLAVULIN É CONTRAINDICADO PARA PACIENTES COM HIPERSENSIBILIDADE A BETALACTÂMICOS, COMO PENICILINAS E CEFALOSPORINAS.51, 52

    CLAVULIN® BD comprimido e suspensão oral (amoxicilina + clavulanato de potássio). Indicações: Clavulin® BD deve ser utilizado de acordo com as diretrizes locais para prescrição de antibióticos e dados de sensibilidade. Clavulin® BD para administração oral duas vezes ao dia é indicado no tratamento de curta duração das infecções bacterianas nas seguintes áreas: infecções do trato respiratório superior em particular sinusite, otite média e amigdalite recorrente. Infecções do trato respiratório inferior, em particular exacerbações agudas de bronquite crônica e broncopneumonia. Infecções do trato geniturinário, em particular cistite. Infecções da pele e tecidos moles, em particular celulite, mordidas de animais e abscesso dentário grave com celulite disseminada. Contraindicações: Clavulin® BD é contraindicado para pacientes com hipersensibilidade a betalactâmicos (penicilinas, cefalosporinas) e com histórico prévio de icterícia/disfunção hepática associadas a Clavulin® BD ou à penicilina. Precauções e Advertências: Antes de iniciar o tratamento com Clavulin® BD, deve-se fazer uma pesquisa cuidadosa sobre reações prévias de hipersensibilidade a penicilinas e cefalosporinas ou a outros alérgenos. Alterações nos testes de função hepática foram observadas em alguns pacientes recebendo Clavulin® BD. Reações de hipersensibilidade graves e ocasionalmente fatais foram relatadas em pacientes recebendo tratamento com penicilina. Devese evitar o uso de Clavulin® BD em pacientes sob suspeita de mononucleose, uma vez que a ocorrência de rash cutâneo de aspecto morbiliforme tem sido associada à amoxicilina. Foi relatada colite pseudomembranosa com o uso de antibióticos, que pode ter gravidade variada entre leve e risco à vida. Portanto, é importante considerar o diagnóstico de doentes que desenvolvam diarreia durante ou após o uso de antibióticos. Se ocorrer diarreia prolongada ou significativa, ou o paciente sentir cólicas abdominais, o tratamento deve ser interrompido imediatamente e a condição do paciente investigada. Clavulin® BD suspensão 200mg/5mL e 400mg/5mL contêm 12,5mg de aspartame por dose de 5mL e, portanto, deve-se ter cautela na fenilcetonúria. Houve relatos raros de prolongamento anormal do tempo de protrombina (aumento da razão normalizada internacional - INR) em pacientes tratados com Clavulin® BD e anticoagulantes orais. Deve-se efetuar monitoramento apropriado em caso de prescrição concomitante de anticoagulantes. Não é recomendável para pacientes com insuficiência renal moderada ou grave. Nos pacientes que apresentaram redução da diurese, raramente se observou cristalúria, que ocorreu sobretudo com terapia parenteral. Durante a administração de altas doses de amoxicilina, é recomendável que se mantenha ingestão adequada de líquidos para reduzir a possibilidade de cristalúria associada à amoxicilina. Não se observaram efeitos adversos sobre a capacidade de dirigir veículos e de operar máquinas. Uso em Gravidez e Lactação: Categoria B de risco na gravidez. Assim como em todos os medicamentos, o uso de Clavulin® BD deve ser evitado durante o primeiro trimestre da gravidez, a menos que seja considerado essencial pelo médico. Clavulin® BD pode ser administrado durante o período de lactação. Reações adversas: A maioria dos efeitos colaterais abaixo não é exclusivo do Clavulin® BD e pode ocorrer com o uso de outras penicilinas. Muito comuns: diarreia (em adultos). 

    Comuns: diarreia, náusea, vômito (em crianças), candidíase mucocutânea. Incomuns: indigestão, vertigem, cefaleia, aumento moderado de AST ou ALT, rash cutâneo, urticária e prurido. Raras: leucopenia reversível (inclusive neutropenia), trombocitopenia e eritema multiforme.

    Muito Raras: agranulocitose reversível, anemia hemolítica, prolongamento do tempo de sangramento e da protrombina, edema angioneurótico, anafilaxia, vasculite por hipersensibilidade e doença do soro, hiperatividade reversível e, convulsões, colite associada a antibióticos, descoloração superficial dos dentes, língua pilosa negra, hepatite e icterícia colestática, síndrome de StevensJohnsons, necrose epidérmica tóxica, dermatite exfoliativa bolhosa e exantema pustuloso generalizado agudo (se ocorrer qualquer reação dermatológica de hipersensibilidade, o tratamento deve ser descontinuado), nefrite intersticial e cristalúria (associada ao uso da amoxicilina, em alguns casos pode levar à insuficiência renal), prurido vaginal, ulceração e secreção. Interações com medicamentos, alimentos ou álcool: O uso concomitante de probenecida não é recomendado pois pode resultar em aumento e prolongamento dos níveis de amoxicilina no sangue.

    Clavulin® BD deve ser usado com cautela em pacientes recebendo anticoagulantes. Em comum com outros antibióticos, a amoxicilinaclavulanato pode afetar a flora intestinal, levando a uma menor reabsorção de estrogênio e eficácia reduzida de contraceptivos orais combinados. O uso de alopurinol durante o tratamento com amoxicilina pode aumentar a probabilidade de reações alérgicas da pele. Em pacientes que receberam micofenolato de mofetila, foi relatada uma redução na concentração do metabólito ativo ácido micofenólico de cerca de 50% após o início do uso de amoxicilina + ácido clavulânico por via oral. A mudança no nível pré-dose pode não representar com precisão alterações na exposição geral ao MPA. Posologia: Adultos: 1 comprimido de Clavulin® BD 2 vezes ao dia. Crianças acima de 2 anos: a dose usual diária recomendada é 25/3,6mg/kg/dia em infecções leves a moderadas; 45/6,4 mg/kg/dia para o tratamento de infecções mais graves. Crianças acima de 2 meses a 2 anos: a dose recomendada é de acordo com o peso corporal. Superdosagem: É pouco provável que, em

    caso de superdosagem, ocorram problemas. Se observados, efeitos gastrintestinais podem ser evidentes e devem ser tratados sintomaticamente, com atenção ao equilíbrio hidroeletrolítico. Clavulin® BD pode ser removido da circulação por hemodiálise. Para dados completos sobre a segurança do medicamento, a bula na íntegra deverá ser consultada e poderá ser solicitada à empresa através do Serviço de Informação Médica da GSK (0800 701 22 33 ou medinfo@gsk.com). VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA. GlaxoSmithKline Brasil. MS:1.0107.0076 mBL_CLAVULINBD_COMREV_1010700076_GDS21.IPI09.N02_VPS4 e mBL_CLAVULIN BD_SUS ORAL_GDS21_IPI11_L0647

    Clavulin® ES pó para suspensão oral (amoxicilina + clavulanato de potássio). Apresentações: Pó para suspensão oral; embalagem com frasco de 50mL ou 100mL contendo amoxicilina 600mg e ácido clavulânico 42,9mg em cada 5mL, outras suspensões de amoxicilina/clavulanato não devem ser substituídas por Clavulin® ES porque não são similares. Composição: amoxicilina 600mg, ácido clavulânico 42,9mg, Veículo q.s.p. 5mL. Indicações: Clavulin® ES deve ser utilizado de acordo com os guias locais para prescrição de antibióticos e dados de sensibilidade. CLAVULIN ® ES para administração oral duas vezes ao dia é indicado para o tratamento de pacientes pediátricos com otite média aguda recorrente ou persistente causada por Streptococcus pneumoniae (CIM de penicilina ≤ 4 mcg/mL), Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis. Estes pacientes frequentemente são caracterizados por uso de antibióticos para a otite média aguda nos últimos três meses, e tem até dois anos de idade ou convivem com outras crianças. A sensibilidade ao Clavulin® ES irá variar com a região e com o tempo. Sempre que disponíveis, dados de sensibilidade locais devem ser consultados. Sempre que necessário, amostragem microbiológica e testes de sensibilidade devem ser realizados. Posologia: Crianças com 3 meses de idade ou mais: A dose recomendada é de 90/6,4 mg/kg/dia divididos em duas doses em intervalos de 12 horas durante 10 dias. Não há dados clínicos para crianças com menos de 3 meses de idade. Contraindicações: CLAVULIN ® ES é contra-indicado para pacientes com hipersensibilidade à beta-lactâmicos, penicilina e cefalosporina e com história de icterícia/disfunção hepática associada à amoxicilina/clavulanato, ou à penicilina. Precauções: foram relatadas reações de hipersensibilidade severas e ocasionalmente fatais em indivíduos recebendo tratamento com penicilina. Advertência e Precauções: Antes de iniciar a terapia com CLAVULIN ® ES, deve-se fazer uma investigação prévia cuidadosa referente às reações de hipersensibilidade às penicilinas, cefalosporinas ou outros alérgenos. Deve-se evitar a administração de CLAVULIN ® ES na suspeita de mononucleose infecciosa, podendo ocorrer um rash morbiliforme associado a esta condição depois do uso de amoxicilina. Em algumas ocasiões, a administração prolongada também pode resultar em crescimento excessivo de microrganismos não sensíveis. Foi relatada colite pseudomembranosa com o uso de antibióticos, que pode ter gravidade variada entre leve e risco à vida. Portanto, é importante considerar o diagnóstico de doentes que desenvolvam diarreia durante ou após o uso de antibióticos. Se ocorrer diarreia prolongada ou significativa, ou o paciente sentir cólicas abdominais, o tratamento deve ser interrompido imediatamente e a condição do paciente investigada. Em pacientes com volume de produção de urina reduzido, muito raramente foi observado cristalúria, predominantemente com terapia parenteral. Durante a administração de altas doses de amoxicilina, deve-se manter uma ingestão adequada de líquidos e eliminação de urina, a fim de minimizar a possibilidade de cristalúria. CLAVULIN® ES, deve ser usado com precaução em pacientes com evidência de insuficiência hepática e em pacientes recebendo anticoagulantes Clavulin ES® contém aspartame 7mg por dose de 5ml, portanto deve-se ter atenção em pacientes com fenilcetonúria. o uso concomitante de probenecida pode resultar em prolongamento dos níveis sanguíneos de amoxicilina, mas não de ácido clavulânico. Houve relatos raros de prolongamento anormal do tempo de protrombina (aumento da razão normalizada internacional, INR) em alguns pacientes que receberam tratamento com Clavulin® ES e anticoagulantes orais. Deve-se fazer o monitoramento apropriado quando anticoagulantes forem prescritos para uso concomitante. Podem ser necessários ajustes de dose de anticoagulantes orais para manter o nível desejado de anticoagulação. Interações medicamentosas: O uso concomitante de probenecida não é recomendável. A probenecida reduz a secreção tubular renal da amoxicilina. O uso concomitante de Clavulin® ES pode resultar em prolongamento dos níveis sanguíneos da amoxicilina, mas não do ácido clavulânico. O uso concomitante de alopurinol e amoxicilina pode aumentar a probabilidade de reações alérgicas cutâneas. Não existem dados sobre o uso concomitante de Clavulin® ES e alopurinol. Da mesma forma que outros antibióticos, Clavulin® ES pode afetar a flora intestinal e, dessa forma, reduzir a reabsorção de estrógenos, levando à redução da eficácia de contraceptivos orais combinados. Há, na literatura, raros casos de aumento da INR em pacientes sob terapia com acenocumarol ou varfarina para os quais se prescreveu um ciclo de tratamento com amoxicilina. Se acoadministração for necessária, o tempo de protrombina e a INR devem ser cuidadosamente monitorados com a adição ou a interrupção do uso de Clavulin® ES. Em pacientes que receberam micofenolato de mofetila, foi relatada uma redução na concentração do metabólito ativo ácido micofenólico de cerca de 50% após o início do uso de amoxicilina + ácido clavulânico por via oral. A mudança no nível pré-dose pode não representar com precisão alterações na exposição geral ao MPA. Gravidez e lactação: Em um único estudo, em mulheres com parto prematuro, ruptura prematura da bolsa amniótica, foi relatado que o uso profilático de CLAVULIN® ES pode estar associado a um risco aumentado do recem-nato apresentar enterocolite necrotizante. Como com todos os medicamentos, seu uso deve ser evitado na gravidez, especialmente durante o primeiro trimestre, a não ser quando considerado essencial pelo médico. A amoxicilina e o clavulanato podem ser administrados durante a lactação. Com exceção do risco de sensibilização, associado com a excreção de pequenas quantidades da droga no leite materno, não existem efeitos prejudiciais conhecidos para a criança. Categoria B de risco na gravidez. Reações adversas: Dados de estudos clínicos feitos com grande número de pacientes foram usados para determinar a frequência das reações indesejáveis (de muito comuns a raras). Reações comuns: candidíase mucocutânea, diarreia, náusea e vômitos . Reações incomuns : tontura e dor de cabeça , indigestão, aumento moderado de AST e/ou ALT, rash, prurido e urticária Reações raras : leucopenia reversível (inclusive neutropenia) e trombocitopenia eritema multiforme. Reações muito raras: agranulocitose reversível e anemia hemolítica, prolongamento do tempo de sangramento e do tempo de protrombina , edema angioneurótico, anafilaxia, síndrome semelhante à doença do soro e vasculite de hipersensibilidade, hiperatividade reversível e convulsões, colite associada a antibióticos (inclusive colite pseudomembranosa e hemorrágica), descoloração superficial dos dentes (relatos muito raros em crianças); uma boa higiene oral pode ajudar a prevenir a descoloração dos dentes, já que essa reação normalmente é removida pela escovação da língua pilosa negra, hepatite e icterícia colestática, síndrome de StevensJohnson, necrólise epidérmica tóxica, dermatite exfoliativa bolhosa e exantema pustuloso generalizado agudo , nefrite intersticial e cristalúria.

    Se ocorrer qualquer reação dermatológica de hipersensibilidade, o tratamento deve ser descontinuado. Superdosagem: Podem evidenciar-se sintomas gastrintestinais e distúrbios do balanço hidreletrolítico. Nesse caso, o tratamento deve ser sintomático. Observou-se a ocorrência de cristalúria causada por amoxicilina, que em alguns casos levou à falência renalA amoxicilina pode ser removida da circulação por hemodiálise. VENDA SOB PRESCRIÇÃOMÉDICA. SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA. GlaxoSmithKline Brasil. MS: 1.0107.0076. mBL_clavulin_es_GDS21_IPI09_L0097

     

    Zinnat: REAÇÕES ADVERSAS: CEFALEIA, VERTIGEM, DISTÚRBIO GASTRINTESTINAL E RASH CUTÂNEO. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES: ATENÇÃO AOS CASOS PRÉVIOS DE HIPERSENSIBILIDADE ÀS CEFALOSPORINAS, PENICILINAS E OUTROS BETALACTÂMICOS. A UTILIZAÇÃO PROLONGADA PODE RESULTAR NO CRESCIMENTO DE MICRO-ORGANISMOS NÃO SENSÍVEIS (COMO ENTEROCOCCI E CLOSTRIDIUM DIFFICILE). INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: COMO OCORRE COM OUTROS ANTIBIÓTICOS, ZINNAT PODE AFETAR A FLORA INTESTINAL, LEVANDO À MENOR REABSORÇÃO DE ESTRÓGENOS, E ASSIM REDUZIR A EFICÁCIA DOS CONTRACEPTIVOS ORAIS COMBINADOS. CONTRAINDICAÇÕES: ZINNAT É CONTRAINDICADO PARA PACIENTES COM HIPERSENSIBILIDADE CONHECIDA AOS ANTIBIÓTICOS DO GRUPO DAS CEFALOSPORINAS.53

    ZINNAT® Comprimidos revestidos e Pó para suspensão oral (Axetilcefuroxima). Indicações: a cefuroxima está indicada no tratamento de pacientes com infecções causadas por cepas suscetíveis dos micro-organismos relacionados às seguintes infecções: amigdalite e faringite, otite média, infecções do trato respiratório inferior (pneumonia e bronquite), infecções do trato urinário, infecções da pele, sinusite. Contraindicações: Zinnat® é contraindicado em pacientes com hipersensibilidade conhecida aos antibióticos do grupo das cefalosporinas. Precauções e advertências: antes de iniciar a terapia com Zinnat® deve-se tomar as precauções necessárias para verificar se o paciente apresenta reações de hipersensibilidade às cefalosporinas, penicilinas e outras betalactamases. Como ocorre com outros antibióticos, o uso de Zinnat® pode resultar no crescimento de Candida. A utilização prolongada pode também resultar no crescimento de microrganismos não sensíveis (como Enterococci e Clostridium difficile), por isso talvez seja necessária a interrupção do tratamento. Há relatos de colite pseudo membranosa causada pelo uso de cefalosporinas e de outros antibióticos , cuja gravidade pode variar de leve à fatal. Por essa razão é importante considerar tal diagnóstico em pacientes que desenvolveram diarreia durante o tratamento com antibióticos. Se ocorrer diarreia prolongada ou significativa ou o paciente apresentar cólicas abdominais, o tratamento deve ser descontinuado imediatamente e o paciente deve ser posteriormente examinado. Com um regime de terapia sequencial, o tempo de mudança para o tratamento oral é determinadode acordo com a gravidade da infecção, pelo status clínico do paciente e pela suscetibilidade do patógeno envolvido. Zinnat® Pó para Suspensão oral contém açúcar e, portanto, deve ser usado com cautela em diabéticos. Zinnat® Pó para Suspensão oral contém aspartamo e, portanto, deve ser usado com cautela em portadores de fenilcetonúria. Como este medicamento pode causar vertigem, também deve-se ter cautela ao dirigir e operar máquinas. Uso em gravidez e lactação: Zinnat® deve ser administrado com cautela durante a gravidez. A cefuroxima é excretada no leite materno, portanto deve-se ter cautela em administrar Zinnat® durante a lactação. Reações adversas: as reações adversas são geralmente leves e passageiras. Comuns: eosinofilia, dor de cabeça, vertigem, distúrbios gastrintestinais, aumentos transitórios das enzimas hepáticas, crescimento de cândida. Incomuns: teste de Coombs positivo, trombocitopenia, leucopenia, rash cutâneo, vômito. Raras: urticária, prurido, colite seudomembranosa. Muito raras: anemia hemolítica, febre, doença do soro, anafilaxia, icterícia (predominantemente colestática), hepatite, eritema multiforme, síndrome de StevenJohnson, necrólise epidérmica tóxica (necrólise exantemática). Interações com medicamentos, alimentos e álcool: drogas que reduzem a acidez gástrica podem levar à baixa disponibilidade do Zinnat® e tendem a acelerar o efeito da absorção aumentada após a ingestão de alimentos. Como ocorre com outros antibióticos, Zinnat® pode afetar a flora intestinal, levando à menor reabsorção de estrogênio e à redução da eficácia dos contraceptivos orais combinados. Como pode ocorrer resultado falso-negativo no teste de ferricianeto, recomenda-se usar os métodos de glicose oxidase ou hexoquinase para determinar os níveis de glicose no plasma dos pacientes que recebem Zinnat®. A cefuroxima não interfere nos resultados da análise de creatinina do soro e da urina pelo método do picrato alcalino. Posologia: Adultos: a dose usual recomendada é de 250 mg (1 comprimido ou 5 mL), 2 vezes ao dia, podendo variar de acordo com tipo e gravidade da infecção. Crianças: a dose usual recomendada é de 125 mg (2,5 mL), duas vezes ao dia. Em crianças a partir de 2 anos de idade com otite média, ou outras infecções mais graves, a dose recomendada é de 250 mg, 2 vezes ao dia, sendo o máximo recomendado de 500 mg diários. Superdosagem: a superdosagem das cefalosporinas pode levar à irritabilidade do SNC, levando a convulsões. Os níveis séricos de cefuroxima podem ser reduzidos por hemodiálise e diálise peritoneal. Para dados completos sobre a segurança do medicamento, a bula na íntegra deverá ser consultada e poderá ser solicitada à empresa através do Departamento de Informação Médica da GSK (SAC 08007012233 e/ou medinfo@gsk.com). VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA. GlaxoSmithKline Brasil Ltda. M.S.:1.0107.0205. mBL_zinnat_POSUSP_GDS25_IPI05_L0673/mBL_ZINNAT_COMREV_GDS25_IPI05 _L0672 

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