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Case-Fatality Rate and Characteristics of Patients Dying in Relation to COVID-19 in Italy


Resumo

O trabalho apresenta dados sobre a disseminação da COVID-19 na Itália. Somente 3 casos da doença foram contabilizados na primeira quinzena de fevereiro de 2020, com o primeiro caso grave de pneumonia devido ao SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) sendo registrado em 20 de fevereiro de 2020. Em 14 dias, houve rápida disseminação da doença, sendo que em 23 de março de 2020, a Itália já era o segundo país em número de casos, e com alta taxa de mortalidade. Até 17 de março de 2020, a taxa de mortalidade na Itália era de 7,2% (1625 mortes/22512 casos), enquanto na China esta taxa era de 2,3%. Os autores atribuíram essa taxa de mortalidade mais elevada na Itália do que em outros países a três fatores:

1. Idade da população. A mortalidade pela COVID-19 é maior entre os mais idosos. Em 2019, aproximadamente 23% da população italiana tinha mais de 65 anos. A distribuição de casos de COVID-19 em indivíduos acima de 70 anos foi de 37,6% na Itália, enquanto que na China foi de 11,9%. Quando se estratificaram as mortes por faixa etária, os resultados italianos foram semelhantes aos chineses nos grupos de até 69 anos. No grupo de italianos acima de 90 anos de idade (não relatado na China) a taxa de mortalidade foi de 22,7%.

2. Definição de mortes relacionadas à COVID-19. Os dados de taxa de mortalidade por COVID-19 na Itália foram baseados na definição de morte por qualquer causa em pacientes com teste positivo para COVID-19 por PCR, independentemente de comorbidades. Em uma análise detalhada de registros de 355 pacientes verificaram-se as seguintes características: idade média de 79,5 anos, 70% homens, e a ocorrência das seguintes doenças: cardiopatia isquêmica (30%), diabetes (35,5%), câncer ativo (20,3%), fibrilação atrial (24,5%), demência (6,8%) e AVC (Acidente Vascular Cerebral) (9,6%). A média de comorbidades foi de 2,7, com apenas 0,8% (n=3) dos pacientes sem doenças prévias.

3. Estratégia de testagem. Após um curto período com testagem universal, a partir de 25 de fevereiro, a Itália passou a testar apenas pacientes com sintomas mais graves e que necessitaram de hospitalização. Houve um alto número de testes positivos (19,3%). Os casos leves, por não serem testados, foram excluídos do total de casos.

Os dados apontam para a necessidade de transparência na política de testagem populacional, além da importância de se analisar as diferentes estratégias para um melhor entendimento da pandemia atual.

  • Refêrencias

    1.  ONDER, G.et al. Case-Fatality Rate and Characteristics of Patients Dying in Relation to COVID-19 in Italy. JAMA 2020 Mar 23. doi: 10.1001/jama.2020.4683.

Para ter acesso ao artigo na íntegra, acesse:
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2763667

COVID-19 Does Not Lead to a “Typical” Acute Respiratory Distress Syndrome


Resumo

A atual pandemia causada pelo novo coronavírus e seu potencial dano pulmonar tem despertado progressivo interesse em pesquisadores em todo o mundo. Gattinoni et al. estudaram a evolução de pacientes portadores de insuficiência respiratória aguda secundária à COVID-19 (coronavirus disease 2019) e com critérios para Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) admitidos em UTI (Unidade de Terapia Intensiva). Dos resultados e discussões levantados pelos autores, podemos destacar:

  • Há discrepância entre a relativa preservação da mecânica pulmonar e a grave hipoxemia existente nos pacientes.
  • Os 16 pacientes analisados apresentaram complacência pulmonar em níveis superiores ao habitualmente encontrado na SDRA associada ao efeito shunt característico desta condição.
  • Os autores apontam para a possibilidade de transtorno na regulação da perfusão e da vasoconstricção hipóxica como razões para o quadro gasométrico observado. Os pacientes analisados encontravam-se com pulmões, de certa forma, complacentes.
  • Em pulmões pouco “recrutáveis”, como no estudo inferido, os autores sugerem empregar o menor nível possível de PEEP (Positive End Expiratory Pressure) na ventilação mecânica invasiva e questionam a validade da ventilação prona como estratégia geral para contorno da hipoxemia, devido aos benefícios moderados desta terapia, exibidos neste grupo de pacientes.

Embora o estudo tenha avaliado apenas 16 pacientes, devemos permanecer atentos para as especificidades na apresentação da SDRA produzida por esta nova enfermidade, o que pode favorecer estratégias próprias no manejo ventilatório dos pacientes críticos.

  • Referências

    1.  GATTINONI, L. et al. COVID-19 Does Not Lead to a “Typical” Acute Respiratory Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2020 Mar 30. doi: 10.1164/rccm.202003-0817LE.

Para ter acesso ao artigo na íntegra, acesse:
https://www.atsjournals.org/doi/pdf/10.1164/rccm.202003-0817LE

COVID-19 infection: the perspectives on immune responses


Resumo

Neste artigo, os autores elaboram diversas hipóteses sobre processos imunológicos que podem estar envolvidos na resposta inflamatória apresentada por pacientes com COVID-19 (coronavirus disease 2019). Muitas destas hipóteses estão baseadas no conhecimento acumulado sobre outras infecções respiratórias. Os autores também elaboram raciocínio com respeito a uma das importantes perguntas ainda não respondidas: porque algumas pessoas desenvolvem doenças graves, enquanto outras não?

  • Baseados nos dados de Wuhan, China, sabemos que o vírus causador da COVID-19, o SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2), infecta todas as faixas etárias, ocasionalmente excetuando-se crianças e adolescentes, de maneira uniforme; e que  cerca de 15% dos casos confirmados progridem para a fase grave da doença, onde fatores clínicos, tais como idade maior que 65 anos e comorbidades, podem estar envolvidos.
  • Os autores descrevem que a infecção por SARS-CoV-2 pode ser dividida didaticamente em três estágios:

Estágio I – período de incubação assintomática com ou sem vírus detectável;

Estágio II – período sintomático não grave com presença de vírus;

Estágio III – sintomático respiratório grave com alta carga viral.

  • Clinicamente, as respostas imunes induzidas pela infecção por SARS-CoV-2 são bifásicas. Durante os estágios de incubação e nas formas não graves da doença, é necessária uma resposta imune endógena protetora e específica para eliminação do vírus e impedimento da progressão da doença para estágios graves. Para tal, o hospedeiro deve estar com boa saúde geral e com uma predisposição genética adequada que leve à imunidade antiviral específica.
  • Quando a resposta protetora é prejudicada, o vírus propaga-se e provoca danos celulares nos órgãos afetados. As células danificadas induzem inflamação nos pulmões - amplamente mediada por macrófagos e granulócitos - que é a principal causa de distúrbios respiratórios com risco de morte neste estágio.
  • Os pacientes graves com COVID-19 parecem ser afetados pela síndrome de liberação de citocinas (CRS, em inglês). Como a linfocitopenia é frequentemente observada nestes pacientes, a CRS deve ser mediada por outros leucócitos que não as células T. A interleucina-6 tem papel importante nessa fase inflamatória, juntamente com o fator de necrose tumoral (TNF) e a interleucina 1 (IL-1).
  • A resposta imune ao dano tecidual causado pelo vírus pode levar à síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), na qual a insuficiência respiratória é caracterizada pelo rápido início de inflamação generalizada nos pulmões.
  • Os níveis de citocinas inflamatórias (IL-1, TNF) são altos nos pulmões dos pacientes com COVID-19. Essas citocinas são fortes indutoras da enzima ácido hialurônico sintase 2 (HAS2) no endotélio pulmonar, de células epiteliais alveolares e fibroblastos; estimulando o edema local e a formação de fibrose.

Uma vez que o conhecimento baseado na imunidade geral dos pacientes infectados com SARS-CoV-2 não consegue explicar o amplo espectro de apresentação da doença, os autores do artigo acreditam que é muito importante a caracterização da divisão da resposta imunológica dos infectados em duas fases. A primeira fase baseada na proteção imunológica e a segunda fase caracterizada pelo dano dirigido pela inflamação na evolução grave da doença. Os autores também lançam hipóteses de possíveis futuros tratamentos baseados nos aspectos das respostas imunológicas e inflamatórias observadas nos pacientes.

  • Referências

    1.  SHI, Y.et al. COVID-19 infection: the perspectives on immune responses. Cell Death Differ. 2020 Mar 23. doi: 10.1038/s41418-020-0530-3

Para ter acesso ao artigo na íntegra, acesse:
https://www.nature.com/articles/s41418-020-0530-3.pdf