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Flutivate mostra segurança equivalente a hidrocortisona, em regime intermitente

Introdução

Baseado no artigo Acute and maintenance treatment of atopic dermatitis in children – two comparative studies with fluticasone proprionate (0,05%) cream, os corticosteroides tópicos (CTS) são amplamente aceitos como tratamentos eficazes para várias condições inflamatórias da pele, incluindo Dermatite Atópica (DA). No entanto, quando usado inadequadamente, eles têm um potencial para efeitos indesejados locais e sistêmicos. A área de superfície de pele é menor em crianças do que em adultos, e isso pode aumentar a probabilidade de possíveis efeitos colaterais resultantes de absorção sistêmica. Por essa razão, e também por existirem preocupações quanto ao potencial da terapia com corticosteroides induzir atrofia da pele, a corticoterapia é muitas vezes feita por períodos curtos, sendo rapidamente reduzida ao uso de um emoliente diário regular ou um corticoide de menor potência.

Objetivo do estudo

Avaliar a eficácia e segurança do propionato de fluticasona 0,05% em comparação com a hidrocortisona 1% no tratamento de crianças com dermatite atópica moderada à grave.

Desenho

Estudo multicêntrico, randomizado, paralelo, duplo-cego e comparativo. Inicialmente todos os pacientes utilizaram hidrocortisona em creme 1% duas vezes por dia nas áreas afetadas por duas semanas, e os pacientes foram randomizados entre o grupo da hidrocortisona e o grupo do propionato de fluticasona em creme. Na fase de tratamento aguda, os pacientes utilizaram o produto 2 vezes por dia nas áreas afetadas, dentre 2 e 4 semanas de uso, até a estabilização da pele acometida pela dermatite atópica. Em seguida, iniciou-se a fase de manutenção (3 meses), utilizando o medicamento regularmente, até duas vezes por dia, duas vezes por semana, associado a emoliente diariamente.

No estudo aqui abordado, avaliou-se o impacto do tratamento de manutenção: os pacientes foram tratados na fase aguda e na fase de manutenção, comparando-se o tratamento com propionato de fluticasona 0,05% em creme e hidrocortisona 1% em creme. O propionato de fluticasona é classificado como potente, enquanto a hidrocortisona é de baixa potência.

O uso do propionato de fluticasona regularmente duas vezes por semana, associado ao uso diário de emoliente durante o tratamento de manutenção reduziu o risco de recidiva significativamente.

O propionato de fluticasona é um corticosteroide potente cujo desenvolvimento foi pensado de modo a apresentar baixa biodisponibilidade sistêmica, e por conta disto, pequeno risco de promover eventos adversos. 

Análise dos pacientes

Análise das informações diárias dos últimos 7 dias de tratamento da fase aguda demonstraram que o propionato de fluticasona foi significantemente mais efetivo do que a hidrocortisona em controlar a coceira durante o dia e os incômodos durante a noite. Análise das informações diárias dos 3 meses de manutenção demonstraram que que o uso intermitente do propionato de fluticasona promoveu maior melhora dos sintomas do que o tratamento intermitente com a hidrocortisona.

Análise dos investigadores

A análise dos investigadores concluiu que mais pacientes em tratamento com propionato de fluticasona foram avaliados como “grande melhora/melhora” (94% - N = 70) quando comparado com os pacientes em tratamento com a hidrocortisona (85% - N = 67). Em particular, mais pacientes em tratamento com propionato de fluticasona foram avaliados com “grande melhora” (66% - N = 70) quando comparado com os pacientes em tratamento com a hidrocortisona (38% - N = 67).

Mais pacientes com propionato de fluticasona tiveram o quadro controlado após duas semanas de tratamento, ou seja, menos pacientes com propionato de fluticasona necessitaram as duas semanas de extensão previamente à fase de manutenção. (propionato de fluticasona-15; hidrocortisona-26)

Remissão da dermatite atópica

A média de tempo até a reincidência da DA durante a fase de manutenção tendeu a ser superior com o propionato de fluticasona (62 dias: média de 7-118 dias) do que com a hidrocortisona (36 dias: média 5 a 114 dias).

Segurança

A incidência de eventos adversos foi baixa em ambos os grupos e apenas um paciente de cada grupo apresentou evento adverso relacionado ao tratamento de dermatofitose e foliculite no paciente com propionato de fluticasona e crise severa de dermatite com infecção secundária no paciente com hidrocortisona. Nenhum dos eventos adversos em geral apresentados mostrou sinais visuais de alterações atrofogênicas.

Discussão

O estudo foi um dos primeiros a comparar em pacientes pediátricos (2-14 anos) as vantagens na eficácia e segurança de um corticoide mais potente vs. a hidrocortisona 1%.

A utilização do propionato de fluticasona foi significativamente mais efetiva na fase aguda do que o corticoide comumente utilizado, a hidrocortisona.

A elevada eficácia do uso intermitente do propionato de fluticasona na fase de manutenção não ocorreu devido ao uso em excesso do produto, uma vez que o acompanhamento por peso das bisnagas foi similar em ambos os tratamentos. Também não se deu devido ao uso de outras medicações para intensificar o tratamento, pois houve baixa necessidade de antipruriginosos/sedativos em todo os grupos. A eficácia superior se dá uma vez que a crise de dermatite atópica está estabilizada pelo uso regular do corticoide pois o propionato de fluticasona usado intermitentemente como parte de um regime baseado no uso diário de hidratante é uma terapia eficaz e bem tolerada.

A eficácia do tratamento de manutenção pode ser observada pelo baixo número de participantes que abandonaram o estudo devido à ausência de eficácia e pela baixa incidência de eventos adversos e exacerbação dos sintomas.

A hidrocortisona 1% é um dos corticoides tópicos mais comumente utilizados na prática clínica, e é amplamente consagrado devido a sua segurança mesmo em pacientes pediátricos. Porém, como foi demonstrado no estudo, sua eficácia é limitada tanto na fase aguda quanto na fase de manutenção, enquanto que o propionato de fluticasona é significativamente mais eficaz, e ambos possuem tolerância similar por períodos de até 16 semanas de tratamento.

Além disso, o propionato de fluticasona demonstrou não promover alterações significativas na função do eixo HPA durante tratamentos mais curtos ou mais longos (até 20 semanas), e mínimo potencial para eventos locais, como atrofia cutânea (propionato de fluticasona não apresentou evidência de atrofia cutânea mesmo após 9 meses de tratamento, em estudo onde a paciente utilizava o produto no antebraço para tratamento de vitiligo).

Conclusão

O tratamento intermitente com Flutivate, um corticoide de maior potência que a hidrocortisona, mostrou-se uma terapia altamente eficaz, com tolerabilidade similar à mesma.

  • KIRKUP ME et al. Acute and maintenance treatment of atopic dermatitis in children – two comparative studies with fluticasone proprionate (0,05%) cream. J Dermatolog Treat. 14(3): 141-148, 2003.

  • Principais reações adversas: Prurido, ardor local.

     

    Principais precauções e advertências: Flutivate creme contém o excipiente imidureia, que libera traços de formaldeído como produto de degradação. O formaldeído pode causar sensibilização alérgica ou irritação, após contato com a pele.

     

    Contraindicações: Infecções cutâneas sem tratamento; rosácea e acne vulgar.

     

    Interações medicamentosas: A coadministração de medicamentos que podem inibem o citocromo CYP3A4 (p. ex. ritonavir e itraconazol) demonstrou a capacidade de inibir o metabolismo dos corticosteroides, levando ao aumento da exposição sistêmica.

     

    Material distribuído exclusivamente para profissionais de saúde habilitados a prescrever e dispensar medicamentos. Recomenda- se a leitura da bula e da monografia do produto, antes da prescrição de qualquer medicamento. Mais informações à disposição, sob solicitação ao Departamento de Informações Médicas (DDG 0800 701 2233 ou medinfo@gsk.com). Para notificar informações de segurança, incluindo eventos adversos, ocorridos durante o uso de medicamentos da GSK/Stiefel, entre em contato diretamente com o Departamento de Farmacovigilância da empresa pelo e-mail farmacovigilancia@gsk.com ou através do Representante do Grupo de Empresas GSK. As marcas registradas pertencem ou são licenciadas ao grupo de empresas GSK.

     

    Flutivate® creme e pomada (propionato de fluticasona). APRESENTAÇÃO: creme de 0,5mg/g e pomada de 0,05mg/g, para uso tópico, em bisnaga contendo 15g. INDICAÇÕES: Flutivate® Creme e Flutivate® Pomada são indicados para adultos, crianças a partir de 1 ano de idade, para o alívio de manifestações inflamatórias e pruriginosas de dermatoses suscetíveis a corticosteroides. Entre as indicações incluem-se as seguintes: dermatite atópica, psoríase (excluindo psoríase em placa disseminada), dermatite de contato alérgica ou irritativa e redução do risco de recidiva de dermatite atópica recorrente crônica, uma vez que um episódio agudo tenha sido efetivamente tratado. CONTRA-INDICAÇÕES: infecções cutâneas sem tratamento, rosácea, acne vulgar, dermatite perioral, prurido sem inflamação, prurido perianal e genital, dermatoses em crianças com menos de 1 ano de idade, incluindo dermatite e assaduras pelo uso de fralda. Este produto é contraindicado a menores de 1 ano de idade. POSOLOGIA: para adultos, crianças a partir de 1 ano de idade, aplicar uma fina camada de Flutivate® Creme ou Flutivate® Pomada nas áreas afetadas da pele, uma ou duas vezes ao dia. PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS: devem ser usados com cautela em pacientes com história de hipersensibilidade local aos corticosteroides ou a qualquer dos excipientes presentes na preparação. As reações de hipersensibilidade local podem lembrar os sintomas da condição sob tratamento. As manifestações de hipercortisolismo (síndrome de Cushing) e supressão reversível do eixo hipotálamo-pituitária-adrenal (HPA), levando à insuficiência glicocorticosteroide, podem ocorrer em alguns indivíduos, como resultado da absorção sistêmica aumentada de corticosteroides tópicos. Se uma das condições acima for observada, deve-se suspender a droga gradualmente, reduzindo-se a frequência de aplicação, ou fazendo a substituição por um corticosteroide menos potente. A suspensão abrupta do tratamento pode resultar em insuficiência glicocorticosteroide. Os fatores de risco de aumento de efeitos sistêmicos são: potência e formulação do esteroide tópico, duração da exposição, aplicação em uma área de grande extensão, usar sobre áreas ocluídas da pele, por exemplo, em áreas intertriginosas ou sob forma de curativos oclusivos (em bebês, a fralda pode atuar como um curativo oclusivo), aumento na hidratação do estrato córneo, utilização em áreas de pele delgada, como a face e utilização na pele com fissuras ou outras condições nas quais a barreira cutânea possa estar danificada. Em comparação com os adultos, as crianças e os bebês podem absorver proporcionalmente maiores quantidades de corticosteroides tópicos e, deste modo, ser mais suscetíveis aos efeitos adversos sistêmicos. Isto ocorre porque as crianças têm uma barreira cutânea imatura e uma maior área de superfície em relação ao peso corporal, quando comparadas com os adultos. Desta forma, a terapia contínua com corticosteroides tópicos em longo prazo deve ser evitada quando possível, uma vez que a supressão suprarrenal tem maior probabilidade de ocorrer. Uso no tratamento de Psoríase: os corticosteroides tópicos devem ser utilizados com cautela em casos de psoríase, uma vez que foram relatados alguns casos de recidiva por rebote, desenvolvimento de tolerância, risco de psoríase pustulosa generalizada e desenvolvimento de toxicidade local ou sistêmica devido a um comprometimento da função de barreira da pele. Na utilização em casos de psoríase, é importante uma supervisão cuidadosa do paciente. Aplicação na face: a aplicação prolongada sobre a face é indesejada, uma vez que essa área é mais suscetível a alterações atróficas. Aplicação sobre as pálpebras: se aplicado nas pálpebras, é necessário cuidado para assegurar que o produto não penetre nos olhos, uma vez que o desenvolvimento de catarata e glaucoma pode resultar da exposição repetida. Infecção concomitante: terapia antimicrobiana apropriada deve ser usada sempre que se tratar lesões inflamatórias que tenham se tornado infectadas. Qualquer disseminação da infecção requer a retirada da terapia corticosteroide tópica e a administração de terapia antimicrobiana apropriada. Risco de infecções com oclusão: a infecção bacteriana é estimulada pelas condições de calor e umidade nas áreas intertriginosas ou causadas por curativos oclusivos. Ao usar curativos oclusivos, a pele deve ser limpa antes de se colocar um curativo novo. Úlcera crônica da perna: os corticosteroides tópicos são algumas vezes, utilizados para tratar a dermatite ao redor das úlceras crônicas da perna. Contudo, esse uso pode estar associado com a maior ocorrência de reações de hipersensibilidade e com o aumento do risco de infecção local. É muito improvável que ocorra supressão do eixo hipotálamo-pituitária-adrenal (cortisol plasmático matinal menor que 5 mcg/dL) como resultado do uso terapêutico de Flutivate® creme ou Flutivate® pomada, a menos que mais de 50% da superfície corporal de um adulto esteja sendo tratada e que se esteja aplicando mais de 20 g do produto por dia. Flutivate® creme e Flutivate® pomada contém o excipiente imidureia, que libera traços de formaldeído como produto de degradação. O formaldeído pode causar sensibilização alérgica ou irritação, após contato com a pele. Efeitos sobre a capacidade de dirigir veículos e operar máquinas: não foram realizados estudos para investigar os efeitos de Flutivate® creme ou Flutivate® pomada sobre o desempenho ao dirigir ou sobre a capacidade de operar máquinas. Um efeito deletério sobre tais atividades não parece ser previsto com base no perfil de reações adversas do Flutivate® creme ou Flutivate® pomada de uso tópico. GRAVIDEZ/LACTAÇÃO: não existem dados em seres humanos para avaliar os efeitos dos corticosteroides tópicos sobre a fertilidade. Gravidez: os dados sobre o uso de propionato de fluticasona em mulheres grávidas são limitados. A administração tópica de corticosteroides em animais prenhes pode causar anormalidades no desenvolvimento fetal. A relevância dessa descoberta em humanos não está estabelecida. Contudo, a administração de Flutivate® creme ou Flutivate® pomada durante a gravidez somente deve ser considerada se o benefício esperado para a mãe for maior do que qualquer possibilidade de risco ao feto. Uma quantidade mínima deverá ser utilizada pelo menor tempo possível. Lactação: ainda não é reconhecido se o uso de corticosteroides tópicos pode resultar em absorção sistêmica suficiente para produzir quantidades detectáveis no leite materno. O uso seguro de corticosteroides tópicos durante a gravidez e lactação ainda não foi estabelecido. Quando níveis plasmáticos mensuráveis foram obtidos em ratas de laboratório lactantes, após administração subcutânea, houve evidência do propionato de fluticasona no leite. A administração de Flutivate® creme ou Flutivate® pomada durante a lactação só deverá ser considerada se o benefício esperado para a mãe superar o risco para o bebê. Se utilizado durante a lactação, Flutivate® creme ou Flutivate® pomada não deve ser aplicado sobre as mamas, para evitar uma ingestão acidental pelo bebê. Categoria C de risco na gravidez. Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgiãodentista. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: foi demonstrado que as drogas coadministradas que podem inibir o CYP3A4 (por exemplo, ritonavir e itraconazol) inibem o metabolismo dos corticosteroides, levando a um aumento da exposição sistêmica. A extensão em que essa interação é clinicamente relevante depende da dose e da via de administração dos corticosteroides e da potência do inibidor do CYP3A4. REAÇÕES ADVERSAS: as reações adversas a drogas (ADRs) estão listadas abaixo pela classificação sistêmica orgânica MedDRA e por frequência. De acordo com a frequência, as reações são definidas como: muito comuns (≥1/10), comuns (≥1/100 a <1/10), incomuns (≥1/1.000 a <1/100), raras (≥1/10.000 a <1/1.000) e muito raras (<1/10.000), incluindo-se relatos isolados. Comum: prurido. Incomum: ardor local. Muito raras: infecções oportunistas, hipersensibilidade local, supressão no eixo hipotálamo-pituitária-adrenal (HPA): características da síndrome de Cushing (por exemplo: cara de lua, obesidade central), atraso/retardo de ganho de peso e de crescimento em crianças, osteoporose, glaucoma, hiperglicemia/glicosúria, catarata, hipertensão, aumento de peso/obesidade, diminuição do nível de cortisol endógeno, reações de hipersensibilidade, adelgaçamento na pele, atrofia, estrias, telangiectasias, alteração na pigmentação, hipertricose, dermatite alérgica de contato, exacerbação de sintomas subjacentes, psoríase pustulosa, eritema, rash, urticária. SUPERDOSAGEM: a superdosagem aguda é muito improvável de ocorrer, entretanto, no caso de superdosagem crônica ou devido ao mau uso, podem surgir efeitos de hipercorticoidismo. Nesta situação, o medicamento deve ser suspenso gradualmente reduzindo-se a frequência de aplicação ou fazendo-se a substituição por um corticosteroide menos potente, em virtude do risco de insuficiência glicocorticosteroide. O manejo adicional deve ser feito conforme indicado clinicamente ou como recomendado pelo centro nacional de intoxicação, quando disponível. Registro M.S.: 1.0107.0246. GlaxoSmithKline Brasil Ltda. CNPJ: 33.247.743/0001-10. Estrada dos Bandeirantes, 8464, Rio de Janeiro/RJ - CEP 22783-110. A bula completa do medicamento e outras informações estão à disposição, sob solicitação ao Serviço de Informação Médica (0800 701 22 33 ou http://www.simgsk.com.br). Para notificar eventos adversos ocorridos durante o uso de medicamentos da GlaxoSmithKline/Stiefel, entre em contato diretamente com o Departamento de Farmacovigilância da empresa pelo e-mail farmacovigilancia@gsk.com ou através do representante de vendas. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. USO ADULTO E PEDIÁTRICO. (A PARTIR DE 1 ANO DE IDADE). (Código da mini-bula: mFlutivate_crem_pom_101070246_GDS13 IPI03 P02_VPS02. Atualizada em Jun.2013).