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Entendendo a nefrite lúpica

A nefrite lúpica (NL) é uma forma de glomerulonefrite e representa uma das manifestações mais graves do LES em órgão.1 A NL pode ser agressiva, aumentando o risco de insuficiência renal, doença cardiovascular e mortalidade. Por isso, é de extrema importância acompanhar os sinais e sintomas relacionados ao acometimento renal em pacientes com LES.2,3

LES = lúpus eritematoso sistêmico

Incidência de nefrite lúpica

  • Aproximadamente 40% dos pacientes com LES apresentam NL (com ou sem confirmação por biópsia).4
  • É essencial reduzir o número de flares renais em pacientes com NL para evitar a progressão para doença renal crônica (DRC) e a necessidade de diálise.5
  • Até 20% dos pacientes com NL apresentarão progressão para DRC, apesar da terapia padrão.6
 
Gráfico até 40% dos pacientes com LES desenvolvem nefrite lúpica

A prevalência da nefrite lúpica

Uma coorte internacional de 1827 pacientes com LES revelou que NL é quase duas vezes mais comum em pacientes negros, asiáticos e hispânicos em comparação com pacientes caucasianos.1,4

Além disso, pacientes do sexo masculino com LES e aqueles com LES juvenil têm maior probabilidade de desenvolverem NL.
Para pacientes com LES, a nefrite lúpica é um fator de risco importante para a morbidade e mortalidade gerais.¹

Diagnóstico de nefrite lúpica

Os seguintes sinais e sintomas sugerem acometimento renal no LES:⁷

  • Proteinúria ≥0,5 g/24 horas
  • Hematúria glomerular e/ou cilindros celulares
  • Razão proteína-creatinina urinária >500 mg/g
  • Redução não explicada na taxa de filtração glomerular (TFG)

Qualquer um dos itens acima pode ser uma indicação para a realização de biópsia renal. De acordo com as diretrizes da EULAR de 2019, a biópsia renal é padrão ouro para o diagnóstico*, visto que na maioria dos casos, os exames clínicos, sorológicos ou laboratoriais não podem prever os achados da biópsia com precisão.⁷

A biópsia renal é necessária para estabelecer o diagnóstico, determinar a gravidade do acometimento renal e guiar as opções de tratamento.¹

Classificação da nefrite lúpica

As diretrizes EULAR recomendam o uso do sistema de classificação da Sociedade Internacional de Nefrologia/Sociedade de Patologia Renal (2003), que é o seguinte:1,7

  • Classe I: Nefrite lúpica com mínima alteração mesangial

    Achados clínicos

    Glomérulos normais por microscopia de luz (ML), mas depósitos imunes mesangiais por imunofluorescência

    Subclasses

    Nenhuma

  • Classe II: Nefrite lúpica proliferativa mesangial

    Achados clínicos

    Hipercelularidade puramente mesangial de qualquer grau ou expansão de matriz mesangial por microscopia de luz (ML), com depósitos mesangiais imunes. Alguns depósitos subepiteliais ou subendoteliais isolados podem ser visíveis por IF ou microscopia eletrônica (ME), mas não por ML.

    Subclasses

    Nenhuma

  • Classe III: Nefrite lúpica focal

    Achados clínicos

    Glomerulonefrite focal ativa ou inativa, segmentar ou global, endo ou extracapilar, envolvendo <50% de todos os glomérulos, geralmente com depósitos imunes subendoteliais focais, com ou sem alterações mesangiais.

    Subclasses

    • III (A): lesões ativas; NL proliferativa focal
    • III (A/C): lesões ativas e crônicas; NL focal proliferativa e esclerosante
    • III (C): lesões crônicas inativas com cicatrizes glomerulares; NL esclerosante focal
  • Classe IV: Nefrite lúpica difusa

    Achados clínicos

    Glomerulonefrite difusa ativa ou inativa, segmentar ou global, endo ou extracapilar, envolvendo ≥50% de todos os glomérulos, geralmente com depósitos imunes subendoteliais difusos, com ou sem alterações mesangiais.

    Subclasses

    • IV-S* (A): lesões ativas; NL proliferativa difusa segmentar 
    • IV-G† (A): lesões ativas; NL proliferativa difusa global
    • IV-S* (A/C): lesões ativas e crônicas; NL proliferativa e esclerosante difusa segmentar 
    • IV-G† (A/C):  lesões ativas e crônicas; NL proliferativa e esclerosante difusa global
    • IV-S* (C): lesões crônicas inativas com cicatrizes; NL esclerosante difusa segmentar 
    • IV-G† (C):  lesões crônicas inativas com cicatrizes; NL esclerosante difusa global
  • Classe V: Nefrite lúpica membranosa

    Achados clínicos

    Depósitos imunes subepiteliais globais ou segmentares ou suas sequelas morfológicas por ML e por IF ou ME, com ou sem alterações mesangiais. Pode ocorrer em combinação com a classe III ou IV, nesse caso, ambas as classes são diagnosticadas. Pode exibir esclerose avançada.

    Subclasses

    Nenhuma

  • Classe VI: Nefrite lúpica esclerose avançada

    Achados clínicos

    ≥90% de glomérulos globalmente esclerosados sem atividade residual.

    Subclasses

    Nenhuma

ME = microscopia eletrônica; IF = imunofluorescência; ML = microscopia de luz; NL = nefrite lúpica

* NL difusa segmentar indica que ≥50% dos glomérulos envolvidos apresentam lesões segmentares (ou seja, lesões glomerulares envolvendo <50% do tufo glomerular).

† NL difusa global indica que ≥50% dos glomérulos envolvidos apresentam lesões globais (ou seja, lesões glomerulares envolvendo ≥50% do tufo glomerular).

Tratamento da nefrite lúpica

Os principais objetivos do tratamento são:1-7

  • Aumentar a sobrevida do paciente
  • Preservação em longo prazo da função renal
  • Prevenção de flares
  • Prevenção de dano a órgão
  • Controle de comorbidades
  • Melhora da qualidade de vida relacionada à doença

Quanto maior o atraso no tratamentos de pacientes com NL, maior será o número de néfrons danificados, resultando em dano renal irreversível.⁸

Recomendações de tratamento

Tratamento imunossupressor, em combinação com corticoides, é recomendado na nefrite classe III (A) ou III (A/C) e IV (A) ou IV (A/C), e também na nefrite classe V pura, se a proteinúria for >1 g/24 horas, apesar do uso ideal de bloqueadores de SRAA.⁷

As recomendações do EULAR/ERA-EDTA 2019 incluem duas fases no tratamento da nefrite lúpica:1,7

  • Terapia de indução

    Para atingir remissão rápida da doença inflamatória aguda com o início precoce da terapia imunossupressora (MMF/MPA, baixa dose de CYC ou MMF/CNI e alta dose de CYC como alternativas em alguns pacientes) em combinação com corticoides.

  • Terapia de manutenção (pelo menos 3 anos)

    Imunossupressores (MMF ou AZA) sem corticoides ou com corticoides de baixa dose (≤7,5 mg/dia), assim que a remissão clínica for atingida.

Tratamentos adjuvantes incluem:⁷

  • Bloqueadores de SRAA para pacientes com proteinúria (UPCR >500 mg/g) ou hipertensão
  • Estatinas com base nos níveis de lipídeos e risco de doença cardiovascular estimada em 10 anos usando ferramentas validadas

SRAA = sistema renina-angiotensina-aldosterona; MMF = micofenolato de mofetila; MPA = ácido micofenólico; CYC = ciclofosfamida; CNI = inibidores da calcineurina; AZA =azatioprina; LDL-C = colesterol de lipoproteína de baixa densidade; HCQ = hidroxicloroquina

Considere a possibilidade de nefrite lúpica em seus pacientes com LES

Devido à alta prevalência e agressividade da nefrite lúpica em pacientes com LES, é importante monitorar todos os sinais de acometimento renal, realizando a biópsia renal quando indicado.⁷

Referências

  1. Anders HJ, Saxena R, Zhao MH, et al. Lupus nephritis. Nat Rev Dis Primers. 2020;6(1):7. doi: 10.1038/s41572-019-0141-9.
  2. Dall’Era M, Wofsy D. Clinical features of systemic lupus erythematosus. In: Firestein GS, et al., ed. Kelley and Firestein’s Textbook of Rheumatology. 10th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2017:1345-67e3.
  3. Bertsias GK, Tektonidou M, Amoura Z, et al. Joint European League Against Rheumatism and European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association (EULAR/ERA-EDTA) recommendations for the management of adult and paediatric lupus nephritis. Ann Rheum Dis. 2012;71(11):1771-82.
  4. Hanly JG, O'Keeffe AG, Su L, et al. The frequency and outcome of lupus nephritis: results from an international inception cohort study. Rheumatology (Oxford). 2016;55(2):252‐62.
  5. Sprangers B, Monahan M, Appel GB. Diagnosis and treatment of lupus nephritis flares: an update. Nat Rev Nephrol. 2012;8(12):709-17.
  6. Saxena R, Mahajan T, Mohan C. Lupus nephritis: current update. Arthritis Res Ther. 2011;13(5):240.
  7. Fanouriakis A, Kostopoulou M, Cheema K, et al. 2019 Update of the Joint European League Against Rheumatism and European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association (EULAR/ERA-EDTA) recommendations for the management of lupus nephritis. Ann Rheum Dis. 2020 Mar 27. pii: annrheumdis-2020-216924. doi: 10.1136/annrheumdis-2020-216924 [Epub ahead of print].
  8. Davidson A. What is damaging the kidney in lupus nephritis? Nat Rev Rheumatol. 2016;12(3):143-53.

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