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Interpretação das diretrizes
Definição de controle e gravidade
Controle e gravidades são questões separadas
O controle e a gravidade da asma são questões separadas e não devem ser confundidas ao definir a asma grave. O controle durante a administração do medicamento é usado como uma indicação do nível de gravidade, uma vez que a resposta ao tratamento consiste em um parâmetro da gravidade da doença.1 As diretrizes do ERS/ATS indicam ser possível um indivíduo apresentar asma grave, e ainda ser bem controlado em tratamento intensivo com altas doses de ICS e um segundo controlador (e/ou CO).2 Em outras palavras, os pacientes com asma grave podem ter um controle satisfatório – o que significa que os sintomas e as exacerbações são minimizados – enquanto os pacientes com asma leve podem ter controle insatisfatório, já que os sintomas e as exacerbações não estão sendo verificados.2
As abordagens das diretrizes GINA e ERS/ATS aos níveis de gravidade da asma têm como base a resposta ao tratamento.1,2 Presume-se que a adesão do paciente é adequada, os fatores de risco modificáveis e as comorbidades estejam sendo tratadas. O controle dever ser continuamente reavaliado e o medicamento ajustado de forma ascendente ou descendente, conforme necessário, considerando-se que a asma grave exige medicação em altas doses para manter o controle e, em alguns casos, pode não atingir o controle completo apesar do tratamento com ICS em altas doses e segundo controlador.1,2
Definição de controle
“O controle da asma é a extensão a qual as manifestações da asma podem ser observadas no paciente, ou foram reduzidas ou removidas pelo tratamento.”
GINA 2017.1
A asma não controlada é definida como no mínimo um dos seguintes:2
- Controle insatisfatório do sintoma: resultado de ACQ consistentemente > 1,5, resultado de ACT < 20 (ou ‘não é bem controlado)
- Exacerbações graves frequentes: dois ou mais cursos de corticoides (> 3 dias cada) no ano anterior
- Exacerbações graves: exacerbações que exigem, no mínimo, hospitalização, estada na UTI ou ventilação mecânica no ano anterior
- Limitação do fluxo aéreo: previsão de VEF1 < 80% (considerando diminuição de VEF1/CVF, definida como menos que o limite inferior do normal) após a suspensão de broncodilatadores por um período de tempo apropriado
O controle é independente do nível de gravidade. A asma leve pode ser insatisfatoriamente controlada, e a asma grave pode ser bem controlada.1 O grau de controle pode ser usado para determinar se os ajustes de tratamento são necessários2 ao avaliar dois domínios:1
- Controle dos sintomas
- Risco futuro de exacerbações da asma
O risco futuro de exacerbações pode ser, em parte, previsto pelo controle dos sintomas, porém este pode existir independente do controle dos sintomas.3
Definição da gravidade
Gravidade foi usada para descrever a intensidade da asma na ausência de tratamento, o que representa um problema importante em áreas do mundo com acesso limitado aos recursos terapêuticos.2,4 As definições recentes de gravidade têm como foco a doença refratária ou a baixa reponsividade aos medicamentos atualmente disponíveis, incluindo corticoides.2,5
As diretrizes definem a asma grave como:
GINA 20171 |
ERS/ATS2 |
|---|---|
| Asma que exige tratamento de etapa 4 ou 5 (ICS em dose elevada mais no mínimo um controlador e, em alguns casos, CO e/ou outra terapia complementar) para manter o controle dos sintomas | Asma que exige tratamento com ICS em dose elevada mais outro controlador (e/ou corticoides sistêmicos) para evitar que se torne ‘não controlada’ ou que permanece ‘não controlada’ apesar da terapia |
ATS: American Thoracic Society; ERS: European Respiratory Society; GINA: Global Initiative for Asthma; ICS: corticoides inalados; CO: corticoides orais
A atualização das diretrizes da GINA de 2017 recomenda avaliar a gravidade da asma de forma retrospectiva a partir do nível de tratamento exigido para o controle dos sintomas e exacerbações. Também deve ser reavaliada quando o controle ideal for atingido e mantido.1 Isso difere das definições anteriores da GINA, que subdividiam a asma por gravidade com base no nível de sintomas, limite do fluxo aéreo e variabilidade da função pulmonar.1,6
Classificação da gravidade da asma1
|
Etapa 1 |
Etapa 2 |
Etapa 3 |
Etapa 4 |
Etapa 5 |
Controlador de preferência |
ICS de dose baixa |
ICS/LABA de dose baixa |
ICS/LABA de dose média/elevada |
Encaminhar para tratamento complementar, p.ex., tiotrópio, omalizumabe, mepolizumabe |
|
| Outros controladores ideais | ICS de dose baixa | LTRA teofilina de dose baixa |
ICS de dose média/elevada ICS de dose baixa + LTRA (ou + teofilina) |
tiotrópio ICS de dose elevada + LTRA (ou + teofilina) |
CO de dose baixa |
Analgésico |
SABA conforme necessário |
SABA conforme necessário ou ICS/formoterol em dose baixa |
|||
ICS: corticoides inalatórios; IgE: imunoglobulina E; LABA: beta2 agonista de ação prolongada; LTRA: antagonista do receptor de leucotrieno; CO: corticoides orais; SABA: beta-agonista de ação curta. Adaptado de GINA 2017.1
Exacerbações como parâmetro de gravidade
Uma exacerbação da asma consiste em um episódio agudo ou subagudo quando os sintomas da asma apresentam agravamento progressivo. Os sintomas da exacerbação incluem dispneia, chiado, tosse e aperto no peito. A frequência e a intensidade são usadas para medir a gravidade da asma: as diretrizes da ATS/ERS mencionam as exacerbações, e a ocorrência de exacerbações graves, como um dos parâmetros relacionados ao controle.1,2
Em geral, exacerbações mais frequentes e graves indicam maior gravidade da doença subjacente.7,8 Ao passo que as exacerbações são ocasionais, a inflamação crônica é geralmente constante.1 Tanto as exacerbações quanto a inflamação podem oscilar ao longo do tempo, em qualquer grau de gravidade.7,8
Qual é a relação entre o controle, a gravidade e as exacerbações?
Em alguns casos, os sintomas da asma podem ser adequadamente controlados por medicamento. No entanto, a asma grave é muitas vezes não controlada.2 O controle insatisfatório está associado a exacerbações futuras e declínio progressivo na função pulmonar.8 Porém, o controle satisfatório dos sintomas não elimina o risco de exacerbação.3
Os pacientes com controle satisfatório dos sintomas podem ainda estar em risco de apresentar exacerbações
Figura esquemática que ilustra o risco de exacerbação de asma em populações de paciente com controle de asma satisfatório, parcial e insatisfatório.3
Reproduzido com a autorização de Macmillan Publishers Ltd: Prim Care Respir J 2013;22:344–52. Copyright (2013).
As características adicionais da asma grave estão sendo exploradas como forma de subtipagem dos pacientes, que pode ajudar o médico a usar abordagem terapêutica individualizada.2
Diagnóstico da asma grave
A asma grave é comumente diagnosticada de forma incorreta, podendo ser confundida com a asma de difícil controle devido a uma série de fatores. As diretrizes recomendam as seguintes etapas para identificar ou excluir a asma de difícil controle, antes da confirmação do diagnóstico da asma grave:1,2,5
- Investigar a técnica inalatória do paciente e a adesão ao tratamento.
- Identificar e tratar as comorbidades como rinossinusite crônica, doença do refluxo gastroesofágico ou síndrome da apneia do sono.
- Determinar se a asma grave é controlada ou não controlada.
Diferenciação da asma de difícil controle
A asma grave é muitas vezes confundida com a asma de difícil controle, pois ambas podem apresentar dificuldade no controle com medicamentos padrão para asma. No entanto, há uma série de fatores subjacentes diferentes na asma de difícil controle que, quando devidamente abordados podem ajudar a alcançar novamente o controle da doença.1,2,5
“A asma de difícil controle permanece não controlada apesar da prescrição de tratamento intensivo de asma (para pacientes adultos, ≥1000 µg/dia de fluticasona e/ou dose diária de CO combinado com LABA ou outro controlador) devido à adesão insatisfatória persistente, fatores psicossociais, exposição ambiental persistente a alérgenos ou substâncias tóxicas, ou comorbidades não tratadas.”
Bel, et al. 2011.5
Avaliando o controle da asma
O controle da asma é a extensão das manifestações da doença que podem ser observadas no paciente, que foram reduzidas ou removidas pelo tratamento.1 O controle clínico é definido como ausência de sintomas, ausência de limitações das atividades diárias ou necessidade de medicamento de resgate, função pulmonar normal ou quase normal e sem exacerbações.1
O ACT é um questionário de cinco perguntas que ajuda a identificar o nível de controle da asma de um paciente. Caso apresente pontuação 19 ou inferior, o controle é considerado insatisfatório.9
O ACT quantifica o controle da asma ao classificar as respostas às seguintes perguntas em uma escala de 1 a 5:9
- Nas últimas 4 semanas, quanto tempo a asma te impediu de realizar seu trabalho, estudo ou tarefas domésticas?
- Durantes as últimas 4 semanas, com que frequência você apresentou falta de ar?
- Durantes as últimas 4 semanas, com que frequência seus sintomas (chiado, tosse, falta de ar, aperto no peito ou dor) te acordaram de noite ou mais cedo que o habitual?
- Durantes as últimas 4 semanas, com que frequência você usou seu inalador de resgate ou medicamento nebulizador (como albuterol/salbuterol)?
- Como você classificaria seu controle da asma durante as últimas 4 semanas?
O ACQ é uma ferramenta de cinco ou sete itens, que classifica os pacientes considerando os sintomas, função pulmonar e uso de medicamento de resgate durante a semana anterior.4-6
No ACQ cada item é classificado em uma escala de 0 a 6, em que 0 corresponde a nenhum comprometimento e 6, a comprometimento máximo. O resultado é equivalente à pontuação média de todas as respostas que pode ficar entre 0 (totalmente controlada) e 6 (gravemente não controlada).4-6
O registro do histórico das pontuações dos pacientes auxilia no monitoramento do controle da asma a longo prazo e promove a discussão entre paciente e médico.
O ACT pode ser acessado online aqui.
O ACQ pode ser obtido aqui.
Diretrizes de tratamento da asma grave
Um diagnóstico preciso é fundamental para o tratamento da asma grave.1,2 Isto é geralmente realizado no centro de referência.
Testes e diretrizes atuais para o tratamento e acompanhamento
Atualmente, cada uma das autoridades internacionais reconhecidas fornece orientação sobre o tratamento de asma grave. Como é uma área de rápido desenvolvimento, são esperadas novas atualizações que beneficiem o tratamento de pacientes com asma grave.
A diretriz internacional mais recente sobre asma grave foi elaborada pelo ERS/ATS em 2014 e inclui dez opções terapêuticas:2
1. Em pacientes com asma leve a moderada, as exacerbações podem ser efetivamente tratadas com doses elevadas de ICS
- Em 30% dos pacientes adultos com asma grave, um CO é exigido além de ICS para manter um determinado grau de controle da asma. Os pacientes que recebem CO contínuo, e ICS em dose elevada, devem ser submetidos à avaliação regular de seu peso, pressão arterial sistêmica, glicemia, acuidade visual e densidade mineral óssea
2. Doses elevadas de ICS são recomendadas como terapia de manutenção
3. Tratamentos complementares incluem um LABA ou teofilina
4. Inibidor de leucotrienos pode ser usado, porém não foi comprovada sua eficácia como terapia de combinação com ICS/LABA na asma moderada
5. Os LAMA demonstraram melhora dos pacientes com asma moderada a grave que não obtiveram controle com ICS isolado de dose média/alta ou em combinação com LABAs
6. Omalizumabe é recomendado para pacientes com asma grave alérgica
7. Metotrexato não é recomendado
8. Não utilize antibióticos macrolídeos em pacientes com asma grave
9. Tratamentos antifúngicos são sugeridos para adultos com asma grave que tenham exacerbações por aspergilose broncopulmonar recorrentes
10.Termoplastia brônquica é recomendada em adultos apenas com aprovação pelo comitê de ética ou estudo clínico
Planos de ação da asma por escrito
As diretrizes GINA atualmente recomendam um plano de tratamento individualizado por escrito para ajudar pacientes a tratar sua asma, de qualquer nível de gravidade.1 A intenção consiste em assegurar que os pacientes estejam cientes de seus sintomas e controle, para que o medicamento possa ser ajustado.1 O objetivo geral consiste em melhorar a adesão ao tratamento para minimizar o risco de exacerbação e a utilização dos recursos de saúde.1
As principais características de um plano incluem:1
- Conteúdo e texto de nível apropriado para o entendimento do paciente sobre saúde e controle da asma
- Explicar o plano de tratamento
- Para a maioria dos pacientes, um ciclo curto de CO (p.ex., 40–50 mg/dia para 5–7 dias) é recomendado para aqueles que:
- Apresentam falha de resposta a um aumento nos medicamentos de resgate e controladores por 2-3 dias
- Apresentam rápida deterioração ou possuem pico de fluxo expiratório ou VEF1 <60% de seu melhor valor pessoal ou do previsto
- Apresentam histórico de exacerbações graves repentinas
- Para a maioria dos pacientes, um ciclo curto de CO (p.ex., 40–50 mg/dia para 5–7 dias) é recomendado para aqueles que:
- Explicação sobre quando entrar em contato com médicos caso os sintomas não apresentam resposta ao tratamento
- Os pacientes que apresentam deterioração devem ser aconselhados a comparecerem rapidamente a um serviço de emergência ou a consultar seu médico imediatamente
