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Identificação de pacientes com asma grave na atenção primária 

A asma grave é geralmente controlada e tratada em um centro de referencia. No entanto, a avaliação inicial na atenção primária é fundamental para assegurar que o paciente receba tratamento apropriado e seja encaminhado conforme necessário.

Avaliação de um paciente para ser encaminhado a uma consulta com especialista 

No caso de um paciente com asma não controlada, o nível de gravidade da doença pode não ser imediatamente claro. As seguintes ações são recomendadas ao investigar a asma não controlada na atenção primária:1

  • Investigar a técnica de utilização do inalador e adesão ao tratamento
  • Confirmar o diagnóstico de asma ao excluir outras condições. Se a função pulmonar estiver normal quando o paciente estiver sintomático, considere reduzir a dose de ICS pela metade e realizar o reteste da função pulmonar após 2-3 semanas
  • Remover possíveis fatores de risco e fatores desencadeantes. Verificar se as comorbidades abaixo estão corretamente diagnosticadas e tratadas: 
    • Rinossinusite
    • Doença do refluxo gastroesofágico 
    • Obesidade 
    • Apneia do sono 
    • Depressão 
    • Ansiedade 

Considere elevar o tratamento para o próximo step.

Reavaliação após acompanhamento

Se as etapas acima não forem bem sucedidas e a asma do paciente ainda estiver não controlada após 3-6 meses no tratamento, o paciente deve ser encaminhado para um especialista em asma grave. Isso pode ser feito de forma precoce se os sintomas forem graves ou se ainda houver incerteza quanto ao diagnóstico.1

Avaliação do controle da asma

O ACT e ACQ são dois métodos comumente usados no registro preciso do controle da asma durante o acompanhamento, e podem ajudar no monitoramento da resposta ao tratamento.

ACT

ACQ

  • Questionário de cinco itens2
  • Pode ajudar a identificar asma insatisfatoriamente controlada se um paciente apresentar pontuação de 19 ou inferior2-4
  • Questionário de cinco ou sete itens5,6
  • Pode ajudar os médicos a determinar metas de tratamento, identificar pacientes insatisfatoriamente controlados e avaliar a resposta ao tratamento5,6
  • Principalmente fundamentado na intensidade ou impacto dos sintomas6
  • Elaborado para ser breve e fácil de preencher5
  • Quantifica o controle da asma em uma pontuação entre 0 (totalmente controlada) e 6 (gravemente não controlada). A asma bem controlada é representada por pontuação inferior a 1,07

ACQ, Questionário de Controle da Asma; ACT, Teste de Controle da Asma. 

 

Avaliando a gravidade da asma 

A gravidade, geralmente, não consiste em uma progressão da doença a partir de formas leves ao longo do tempo.8 As diretrizes da ERS/AST de 2014 definem asma grave como:

Quando há confirmação do diagnóstico da asma e as comorbidades foram tratadas, a asma grave é definida como ‘asma que exige tratamento com ICS em dose elevada mais um segundo controlador (e/ou corticoides sistêmicos) para evitar que se torne ‘não controlada’ ou que permaneça ‘não controlada’ apesar do tratamento. 

Chung, et al. 2014.9

A atualização das diretrizes da GINA de 2017 recomenda a avaliação da gravidade da asma de forma retrospectiva a partir do nível de tratamento exigido para controlar os sintomas e as exacerbações.1,10 Isto difere das definições anteriores da GINA, que subdividiam a asma por gravidade com base no nível dos sintomas, limitação do fluxo aéreo e variabilidade da função pulmonar.10

Quando um paciente é corretamente diagnosticado com asma grave e permanece não controlado apesar das investigações apropriadas, ele deve ser encaminhado para tratamento com um especialista.1,9

Diagnóstico diferencial  

Em 12–30% dos pacientes, as condições não asmáticas são incorretamente diagnosticadas como asma não controlada.9 Isso ocorre devido ao fato de que há diversas doenças que podem ser mascaradas como asma grave em adultos:

  • Disfunção das cordas vocais
  • DPOC 
  • Hiperventilação psicogênica (ataques de pânico)
  • Bronquiolite obliterante
  • Insuficiência cardíaca congestiva 
  • Reação adversa ao medicamento (p.ex. inibidores de ECA) 
  • Bronquiectasia/fibrose cística
  • Pneumonite por hipersensibilidade
  • Síndromes hipereosinofílicas
  • Embolia pulmonar
  • Traqueobronquite herpética
  • Lesão endobrônquica/corpo estranho (p.ex., amiloide, carcinoide, estenose traqueal)
  • Aspergilose broncopulmonar alérgica
  • Traqueobroncomalácia adquirida
  • Síndrome de Churg-Strauss
  • 1. GINA. Pocket Guide for Asthma Management and Prevention, 2017. Disponível em: <http://ginasthma.org/2017-pocket-guide-for-asthma-management-and-prevention/>. Acesso em: 05 maio 2017.

    2. ASTHMA CONTROL TEST. Disponível em: <http://www.asthmacontroltest.com/>. Acesso em: 13 agos 2015.

    3. NATHAN, RA. et al. Development of the asthma control test: a survey for assessing asthma control. J Allergy Clin Immunol, 113:59–65, 2004.

    4. THOMAS, M. et al. The Asthma Control Test (ACT) as a predictor of GINA guideline-defined asthma control: analysis of a multinational cross-sectional survey. Prim Care Respir J, 18:41–9, 2009.

    5. JUNIPER, EF. et al. Development and validation of a questionnaire to measure asthma control. Eur Respir J, 14:902–7, 1999.

    6. O’BYRNE, PM. et al. Measuring asthma control: a comparison of three classification systems. Eur Respir J, 36:269–76, 2010.

    7. QOLTECH. Measurement of Health-Related Quality of Life & Asthma Control. Disponível em: <http://www.qoltech.co.uk/acq.html>. Acesso em: 3 set 2015.

    8. CHANEZ, P. et al. Severe asthma in adults: what are the important questions? J Allergy Clin Immunol, 119:1337–48, 2007.

    9. CHUNG, KF. et al. International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation and treatment of severe asthma. Eur Respir J, 43:343–73, 2014.

    10. GINA. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2017. Disponível em: <http://ginasthma.org/2017-gina-report-global-strategy-forasthma-management-and-prevention/>. Acesso em: 27 abr. 2017.