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Asma: Ano 2016 em revisão

Dr. Bernardo Maranhão - CRM RJ 544164 - Médico especialista interno GSK. Professor de Pneumologia da UNIRIO.

O estudo da asma é sempre instigante, pois quanto mais se aprofunda em seu entendi­mento, surgem novos questionamentos que nos fazem buscar outras e valiosas informa­ções. Neste sentido, muito temos evoluído para a melhor abordagem diagnóstica e terapêutica desta doença, tendo como focos principais o alívio dos sintomas e o controle do risco futu­ro, conforme as recomendações atuais.1

Aqui incluímos alguns dos principais artigos publicados neste ano enfocando importantes tópicos sobre asma.

Além dos exames funcionais, tentamos alocar nossos pacientes em grupos que comparti­lham características semelhantes em suas for­mas de apresentação, ou seja, os fenótipos. Considerando que, clinicamente, pode haver intercessões que dificultam a individualização dos casos, a identificação de biomarcadores figura como alvo útil para o entendimento dos fenótipos, principalmente nos casos de asma grave.

Berry (2016)2 realizaram revisão sobre o tema com título que nos faz refletir se o uso dos biomarcadores pode repercutir na terapêu­tica. Neste trabalho, são relevados tópicos como a heterogeneidade da asma e o papel de biomarcadores na busca pelo exercício da medicina de precisão, na qual a particulari­zação do tratamento é priorizada. É mencio­nada a pesquisa de eosinófilos no escarro e em sangue periférico, pois estas células têm fundamental participação no mecanismo in­flamatório da asma e se correlacionam forte­mente com a fisiopatologia da enfermidade. Tanto assim que sua elevação ou declínio nas aferições periféricas se refletem com intensi­dade maior ou menor dos sintomas, respec­tivamente. Merece destaque na publicação a reflexão sobre se a pesquisa de eosinófi­los deve ser realizada no sangue ou escarro. Apesar de correlacionáveis nos dois materiais, persiste a controvérsia sobre em qual deles pesquisá-los, principalmente pelas potenciais dificuldades técnicas envolvidas no estudo do escarro2.

Na mesma revisão, os autores citam a fração exalada de óxido nítrico (FENO) como biomarcador potencialmente útil, pois deriva do epitélio das vias aéreas e quando elevado aponta para o mecanismo TH2 como princi­pal fisiopatologia. Ou seja, quando elevado sugere provável responsividade ao corticoide inalado e, se permanecer elevado com uso de tal medicação, pode sugerir não aderência ao tratamento. Apesar de resultados variáveis de acordo com o grupo demográfico, a medida do FENO foi considerada um atraente bio­marcador pela sua facilidade de obtenção e utilidade nos asmáticos graves. A periostina, produto induzido pela IL13 e mensurável no sangue periférico, indica fortemente o meca­nismo TH2 da asma; além disso, pode seguir em paralelo com a medição do FENO e princi­palmente com a dosagem de eosinófilos tan­to no escarro, como em biópsia brônquica. Há limitações de seu uso principalmente em pa­cientes com osteoporose e fraturas recentes. Este aspecto se deve ao fato de a periostina ser uma proteína extracelular produzida por osteoblastos. Alguns tumores, especialmen­te associados a metástases ósseas, também podem gerar resultados séricos elevados. Por fim, a revisão menciona a importância da dosagem de IgE no sangue, pois ela é repre­sentativa de mecanismo TH2, seus níveis se correlacionam com a gravidade da asma, não só clínica, mas funcionalmente. No entanto, a pouca abrangência dos biomarcadores, os quais deixam de explorar o mecanismo não TH2, ao lado de limitações metodológicas e de interpretação, ainda fazem com que estes compostos sejam uma promessa para um fu­turo próximo.2

Outro tópico alvo de frequentes questiona­mentos é a síndrome de superposição asma e DPOC (ACOS). Esta associação entre as do­enças obstrutivas mais comuns é responsável por grave comprometimento da qualidade de vida. Além disso, os seus portadores ge­ralmente são excluídos dos ensaios clínicos, fato que dificulta um amplo domínio dos co­nhecimentos sobre eles.

Ding (2016)3 realizaram entrevista com médi­cos comprovadamente experientes na condu­ção de pacientes com ACOS e compararam os resultados colhidos nos questionários com ampla revisão de literatura. A pesquisa revelou que há algumas lacunas do conhecimento, re­fletindo a pouca definição sobre o tema entre médicos e literatura consultada. Ainda pôde ser percebido que as diretrizes publicadas so­bre ACOS, como a conjunta GINA/GOLD, têm inesperadamente sido pouco citadas na lite­ratura concernente ao tema. O emprego de múltiplos métodos diagnósticos pode ser um fator a dificultar o alcance do diagnóstico pre­ciso e interferir na evolução dos pacientes.3

A aderência ao tratamento também foi enfo­cada na seleção dos artigos interessantes de 2016. Em abrangente revisão sobre o tema, Blake (2016)4 caracterizou os tipos de não aderência e ressaltou importantes diferenças entre as faixas etárias no que diz respeito aos distintos comportamentos dos pacien­tes. Por exemplo, em crianças e pré-adoles­centes a participação dos pais ou daqueles que cuidam desta população é de vital rele­vância. Tal aspecto induz a formação de um triângulo que envolve os pacientes, os pais e o médico. Já nos adolescentes e adultos jovens, a taxa de mortalidade começa e se elevar, pois neste período da vida suposta­mente já haveria senso de responsabilidade suficiente para se assumir a autoadministra­ção dos medicamentos. Infelizmente, isto não se observa na prática. O autor aponta para a utilização de dispositivos que inte­ragem com plataformas informatizadas ou aplicativos de smartphones como um avan­ço a ser implementado no futuro.4

Por fim, a associação de asma e síndrome de apneia obstrutiva do sono (SAOS) foi também incluída nesta seleção de artigos. Em uma pes­quisa interessante, o grupo de Portugal estu­dou pacientes atendidos em um ambulatório de asma e que apresentavam suspeita de SAOS.

Eles foram submetidos a polissonografia, con­firmando a elevada prevalência de asma e SAOS (57,4%). No grupo em que a associa­ção foi diagnosticada, observou-se uma faixa etária mais elevada, menor normalidade no ín­dice de massa corporal (IMC) e comorbidades cardiovasculares mais frequentes. Os autores ressaltam a necessidade de se investigar SAOS nos asmáticos não controlados e frisam que ambas as doenças compartilham a existência de mecanismos inflamatórios em suas fisiopa­tologias.5

 

Referências:

1. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2016. Disponível em http://ginasthma. org/gina-report-global-strategy-for-asthma-management-and-prevention/. Acesso em 11/01/2017.

2. Berry, A et al. Biomarkers in asthmatic patients: Has their time come to direct treatment? J Allergy Clin Immunol, 137:1317-24, 2016.

3. Ding B, Enstone A. Asthma and chronic obstructive pulmonary disease overlap syndrome (ACOS): structured literature review and physician insights. Expert Rev of Resp Med. 2016,10,(3),363–371.

4. Blake, KV. Improving adherence to asthma medications: current knowledge and future perspectives. J Allergy Clin Immunol. 2016;137:1317.

5. Madama D et al. Overlap syndrome- Asthma and obstructive sleep apnea. Rev Port Pneumol. 2016;22(1),6-10.