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Dr. Bernardo Maranhão (CRM-RJ 54416-4)

Professor da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO)

Especialista Interno GSK.

Recentemente, foi publicado o estudo Salford em asma no periódico Lancet, sob o título “Effectiveness of fluticasone furoate plus vilanterol on asthma control in clinical practice: an open-label, parallel group, randomized controlled trial”.1

A escolha da cidade de Salford na Grã-Bretanha se deu pela característica local de possuir sistema de informações integrado entre a atenção primária e secundária de saúde, propiciando, desta forma, um amplo e organizadoregistro de dados.

Usando desenho randomizado, aberto e controlado, semelhante ao que foi empregado na versão do estudo para DPOC, o “SalfordLungStudy” em asma teve como objetivo primário avaliar a efetividade da associação furoato de fluticasona e vilanterol na obtenção do controle da asma. A fim de se aferir o nível de controle, utilizou-se o questionário ACT (AsthmaControl Test), o qual considera como controlados os asmáticos que tenham escore maior ou igual a 20 pontos.1

Foram randomizados 4233 pacientes acima de 18 anos, com diagnóstico documentado de asma e em tratamento regular com corticoide inalatório, com ou sem beta 2 agonista de longa ação (LABA). Do número total de randomizados, 2114 seguiram para o braço que receberiam o furoato de fluticasona/vilanterol (FF/VI), 100/ 25 mcg ou 200/25 mcg conforme julgamento clínico, e 2119 se manteriam tratados com seus medicamentos controladores já em uso anteriormente. Este último grupo foi denominado como sendo de terapia usual. Precisaram ser excluídos 605 do grupo terapia usual e 602 do grupo de FF/VI, pois na fase inicial apresentavam ACT maior ou igual a 20, sinalizando controle de sintomas. Os remanescentes constituíram a população de análise de efetividade primária, ou seja, o grupo de interesse para o estudo por não se apresentarem com níveis adequados de controle na doença.

Em relação aos poucos critérios de exclusão, apenas aqueles com relatos de recente e grave exacerbação da asma, portadores de DPOC ou concomitantes enfermidades potencialmente ameaçadoras à vida não puderam fazer parte do protocolo.

Ao longo de 52 semanas os pacientes de ambos os braços do estudo se mantiveram sob acompanhamento por meio de contatos telefônicos periódicos a fim de serem avaliados os níveis de controle pelo ACT e surgimento de eventos adversos. No 12º mês, os pacientes se submeteram a avaliação presencial com a equipe de investigadores, finalizando o período de acompanhamento.

De acordo com o desenho do estudo, a 24ª semana foi escolhida para análise do desfecho primário, ou seja,o percentual de pacientes que ultrapassaram o escore de 20 no questionário ACT ou nele tiveram acréscimo de 3 pontos em relação à aferição na fase inicial do protocolo. 

Adaptado das referências 1, 7 e 8.

Como resultado de desfecho primário demonstrouque a razão de chances (oddsratio) de se alcançar o ACT acima de 20 ou elevá-lo em 3 pontos do basal foi igual a 2,0 (p<0,001) no grupo que usou FF/VI em comparação ao da terapêutica usual. Este resultado indica que a probabilidade de se atingir o controle foi 2 vezes maior quando utilizada a associação de furoato de fluticasona e vilanterol, sendo que neste grupo 71% dos pacientes se enquadraram como respondedores, contra 56% dentre aqueles que se mantiveram com suas terapias usuais. A análise do grupo que usou FF/VI revelou aumento relativo de mais de 25% na proporção daqueles que responderam positivamente ao tratamento aferidos pelo escore ACTna comparação com os demais ICS/LABA (beclometasona/formoterol; budesonida/formoterol e propionato de fluticasona/salmeterol) contidos no braço de estudo da terapia usual, fato capaz de reafirmar a superioridade da associação de furoato de fluticasona e vilanterolperante as outras combinações de corticoide inalado e beta 2 de longa duração. Tal superioridade de resposta com uso do FF/VI se revelou mantida e em níveis estatisticamente significativos durante todo o período de estudo nas aferições dos níveis de controle pelo ACT.1

Adaptado das referências 1 e 8.

Em relação a ocorrência de eventos adversos, ambos os grupos tiveram incidência semelhante, incluindo pneumonia, a qual revelou risco de ocorrência comparável dentre os doisbraços estudados.1

Outras importantes conclusões obtidas por dados gerados pelo estudo Salford foram publicadas posteriormente. Svedsater e colaboradores analisaram os resultados fornecidos pelos pacientes (PROs- patientreportedoutcomes) incluídos naquele estudo,constatando que houve melhora mais expressiva e estatisticamente significativa nos pacientes alocados para FF/VI decompondo-se cada quesito do questionário ACT comparando com os que usaram ICS/LABA (beclometasona/formoterol; budesonida/formoterol e propionato de fluticasona/salmeterol)  da terapia usual. Os elementos compreendidos no questionário refletem relevantes aspectos dentre as manifestações da asma como despertares noturnos, desconforto respiratório, necessidade de medicação de resgate, nível de comprometimento das atividades diárias e a auto percepção de controle da asma. A mesma análise também apontou para superioridade de Relvar na obtenção da qualidade de vida aferida pelo questionário AQLQ (AsthmaQualityof Life Questionnaire) em relação ao grupo de terapia usual que estava sob tratamento com outros ICS/LABA, 56% vs 44% de respondedores respectivamente: 27% de diferença entre os grupos.2

Adaptado das referências 2, 8 e 9.

Adaptado das referências 2, 7 e 9.

Comentários

O Estudo Salford, em seu desenho baseado nos achados de vida real, reforça a necessidade de avaliarmostambém a efetividade da terapêutica, termo que se aplica a capacidade de uma droga em gerar resultados positivos numa população representativada prática clínica cotidiana. De fato, os protocolos de pesquisa randomizados, duplo cegos e controlados são extremamente necessários como definidores de eficácia e segurança, quesitos fundamentais para a liberação de uso dos fármacos na população, mas utilizam perfis altamente seletivos de inclusão o que gera certo distanciamento nas características dos seus participantes em relação aos pacientes do dia a dia.  A inclusão de indivíduos portadores de comorbidades e tabagistas no Estudo Salford corrobora com a afirmativa de que as conclusões ali obtidas são aplicáveis à população geral, pois a pesquisa incidiu em pacientes que espelham a amostra de asmáticos conforme eles se apresentam usualmente ao sistema de atendimento de saúde.

Detalhe interessante a ser mencionado foi o percentual expressivo de critérios de não controle da asma nos pacientes inicialmente randomizados, fato que reafirmaos achados de levantamentos populacionais, os quais revelam a ainda expressiva falta de controle da asma de uma maneira geral.3

Estudos anteriores com desenhos convencionais já haviam constatado previamente que a associação de furoato de fluticasona e vilanterol é segura, reduz sintomas, melhora a função respiratória e é capaz de reduzir o risco de exacerbações severas da asma.4,5,6 Os resultados do estudo Salford endossam, por conseguinte, as conclusões de pesquisas realizadas sob metodologia com critérios rígidos de inclusão e exclusão e permite extrapolar a interpretação de que o controle da asma também é obtido nos pacientes encontrados na prática clínica diária. 

Os achados do presente estudo podem ser atribuíveis a um conjunto de características que compreendem a comprovada eficácia da associação de furoato de fluticasona com vilanterol, seu mecanismo de ação mantido em 24h, favorecendo em dose única a aderência ao tratamento e a simplicidade de uso do dispositivo inalatório.10,11

Concluindo, o desenho inovador do estudo Salford, o qual se manteve rígido em critério metodológico via randomização de pacientes, demonstrou que é maior a efetividade do FF/VI em relação à terapia usual, inclusive frente aos outros ICS/LABA contidos neste grupo. Desta forma, há comprovada superioridade de sua ação na busca pelo controle dos sintomas da asma em ambiente de vida real.

 

  • 1. WOODCOCK ,A.et al.Effectiveness of fluticasone furoate plus vilanterol on asthma control in clinical practice: an open-label, parallel group, randomised controlled trial. Lancet, (390): 2247-55, 2017.

    2. SVEDSATER ,H. et al. Patient-reported outcomes with initiation of fluticasone furoate/vilanterol versus continuing usual care in the asthma Salford Lung Study. Respiratory Medicine, (141): 198-206, 2018.

    3. GAZZOTTI,MR .et al. Level of asthma control and its impact on activities of daily living in asthma patients in Brazil. J Bras Pneumol., 39(5): 532-8, 2013.

    4. O’BYRNE ,P.et al. Once-daily fluticasone furoate alone or combined with vilanterol in persistent asthma. Eur Respir J.(43): 773–82, 2014.

    5. BATEMAN ,ED.et al. Once-daily fluticasone furoate (FF)/vilanterol reduces risk of severe exacerbations in asthma versus FF alone. Thorax,(69): 312–19, 2014.

    6. WOODCOCK ,A .et al. Efficacy and safety of fluticasone furoate/vilanterol compared with fluticasone propionate/salmeterol combination in adult and adolescent patients with persistent asthma. A randomized trial. Chest,(144):1222–29, 2013.

    7. WOODCOCK ,A.et al. The Salford Lung Study protocol: a pragmatic, randomised phase lll real-world effectiveness trial in asthma. BMC Pulm Med, (15): 160, 2015.

    8. WOODCOCK ,A. et al. Effectiveness of fluticasone furoate plus vilanterol on asthma control in clinical practice: an openlabel, parallel group, randomised controlled trial. Lancet, 390(Suppl): 1-126, 2017.

    9. SVEDSATER, H. et al. Patient-reported outcomes with initiation of fluticasone furoate/vilanterol versus continuing usual care in the Asthma Salford Lung Study [Supplementary appendix]. In: Respiratory Medicine, 2018. Disponível em: <https://ars.els-cdn.com/content/image/1-s2.0-S095461111830194X-mmc1.docx>. Acesso em: 06 ago. 2018.

    10. MAKELA, MJ. et al. Adherence to inhaled therapies, health outcomes and costs in patients with asthma and COPD. Respiratory Medicine, (107): 1481-1490, 2013.

    11. RELVAR ELLIPTA (furoato de fluticasona/trifenatato de vilanterol). Bula do produto.