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HPB e Disfunções Vesicais

Introdução

O termo ‘sintomas do trato urinário inferior’ (do inglês, ‘lower urinary tract symptoms’ ou ‘LUTS’) foi introduzido originalmente em 1994 com o objetivo de dissociar os sintomas urinários de uma única etiologia.1 Atualmente, o termo LUTS engloba todos os sintomas urinários, que podem ser subclassificados em sintomas de armazenamento, esvaziamento e pós-miccionais (Tabela 1).

Historicamente, os sintomas de esvaziamento têm sido associados com o diagnóstico urodinâmico de obstrução infravesical. Esta tradicional associação originou o antigo termo “prostatismo”,1 que foi abandonado após a publicação da padronização da terminologia da função do trato urinário inferior pela Internacional Continence Society (ICS).2 Sabe-se que os sintomas urinários de esvaziamento tem uma correlação ruim com a fisiopatologia subjacente.3

Tais sintomas podem ser produzidos não somente por obstrução infravesical (secundária, por exemplo, ao aumento prostático e/ou à estenose uretral), como também por deterioração da função da bexiga (hipocontratilidade detrusora) ou por ambos.4,5

  • Obstrução infravesical e deterioração da função detrusora

    Estima-se que a prevalência de hipocontratilidade detrusora em homens com LUTS seja de 11-40%,  aproximadamente.5-8 A International Continence Society (ICS) define hipocontratilidade detrusora como “uma contração de força ou duração reduzidas, resultando em esvaziamento vesical prolongado e/ou falha para obter esvaziamento vesical completo dentro de um intervalo de tempo normal”.7,9

     

    Al-Hayek et al. (grupo de Bristol) avaliaram os efeitos em longo-prazo da obstrução infravesical sobre a contratilidade detrusora em homens submetidos  a avaliações urodinâmicas entre 1972 1986.7 Cento e noventa e seis pacientes foram incluídos no estudo. Hipocontratilidade detrusora foi definida como um índice de contratilidade vesical (ICV) inferior a 100. O ICV foi cálculado pela fórmula: ICV=pressão detrusora no Qmax+(5xQmax), onde Qmax=fluxo urinário. Obstrução infravesical (OIV) foi definida pelo número de Abrams-Griffths superior a 40 (calculado pela fórmula: pressão detrusora no Qmax–(2xQmax)).10 Não houve diferença estatisticamente significativa no índice de contratilidade vesical em pacientes com obstrução infravesical que realizaram ressecção transuretral da próstata (RTU-P) (n=114) e também naqueles que permaneceram em observação (n=56; p=0,10) ao longo de um período mínimo de acompanhamento de 10 anos. Da mesma maneira, no subgrupo de pacientes com hipocontratilidade detrusora e sem obstrução infravesical (n=26), o índice de contratilidade vesical também permaneceu estável durante o período de acompanhamento. A partir destes achados, os autores sugeriram que a contratilidade detrusora não se deterioraria com obstrução infravesical em longo prazo. Os autores levantaram a hipótese de que a hipocontratilidade detrusora não seria relacionada ao processo de envelhecimento vesical per se e poderia ter uma base congênita.7

     

    Contudo, Mirone et al. demonstraram que a obstrução infravesical poderia estar associada a danos estruturais crônicos da parede vesical. Neste estudo, fragmentos de músculo liso vesical foram obtidos de 36 homens com HPB/LUTS (grupo RTU-P) e de 28 pacientes com diagnóstico de câncer de bexiga não-músculo invasivo (Ta) (grupo  controle: ressecção transuretral de bexiga – RTU-B). Todos os pacientes realizaram estudo urodinâmico no pré-operatório, que confirmou obstrução infravesical nos pacientes do grupo RTU-P e ausência de obstrução infravesical no grupo RTU-B. As biópsias  profundas foram obtidas das paredes vesicais laterais e encaminhadas para análise histo-morfométrica. O conteúdo de colágeno na parede vesical foi maior em pacientes com HPB comparados ao grupo controle (48% versus 17% da área biopsiada, respectivamente; p<0,001). O conteúdo médio de colágeno no detrusor também foi significativamente maior no subgrupo de pacientes com sintomas graves quando comparados com aqueles com sintomas moderados (50,45 +/- 8,22% versus 43,09 +/- 7,05%, respectivamente). Neste interessante estudo caso-controle demonstrou-se que o conteúdo de colágeno no detrusor se correlacionou com obstrução urodinâmica e com a gravidade dos sintomas urinários. Tendo em vista que a deposição de colágeno representa uma alteração irreversível, estes achados poderiam ter implicação clínica, causando a persistência de LUTS em pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico da HPB.11

     

    Thomas et al. publicaram os resultados de 11,3 anos da série de Bristol.Duzentos e vinte e quatro pacientes foram inicialmente diagnosticados com hipocontratilidade detrusora; 87 (39%) destes pacientes faleceram durante o período de acompanhamento (excluídos da análise) e 22 pacientes foram submetidos à RTU-P. Nestes pacientes não houve melhora significativa dos sintomas urinários. Ficou demonstrada somente uma discreta redução do índice de obstrução infravesical, com questionável significado clínico, a qual não se traduziu em melhora do fluxo urinário. Quando comparados com 58 pacientes (pareados por idade), também com hipocontratilidade detrusora e que permaneceram em observação clínica, não houve benefício do tratamento cirúrgico em longo-prazo. Pelo contrário, houve maior taxa de retenção urinária crônica nos pacientes com hipocontratilidade detrusora que foram submetidos à cirurgia. Os autores concluíram que não há benefícios clínicos nem urodinâmicos da RTU-P em homens com hipocontratilidade detrusora. Estes achados favoreceriam a sugestão de realizar avaliação urodinâmica pré-operatória em homens com diagnóstico clínico de HPB/LUTS.6

     

    Entretanto, segundo as diretrizes da European Association of Urology (EAU) e da American Urological Association (AUA), o estudo urodinâmico não é recomendado na avaliação de rotina de homens com HPB/LUTS sem doença neurológica associada.12,13 No algoritmo proposto pela AUA, o estudo fluxo-pressão poderia ser considerado na avaliação pré-operatória de homens com HPB/LUTS quando o fluxo urinário máximo, determinado pela urofluxometria livre, é superior a 10 ml/segundo.14,15 As recomendações da EAU para avaliação urodinâmica são descritas na Tabela 2.

    Um ensaio clínico randomizado (ECR) comparou observação vigilante (n=276) com RTU-P (n=280) em homens com LUTS moderados.16 O desfecho primário foi falha do tratamento, definida por ocorrência de qualquer um dos seguintes fatores: morte, retenção urinária recorrente ou intratável, resíduo urinário pós-miccional superior a 350 ml, desenvolvimento de litíase vesical, ocorrência de incontinência urinária, piora do escore de sintomas ou duplicação dos níveis de creatinina sérica. O tempo de seguimento médio foi de 2,8 anos. Na análise de resultados (‘intention-to-treat analysis’) houve 23 falhas de tratamento no grupo RTU-P, comparadas com 47 no grupo de observação vigilante (risco relativo=0,48; intervalo de confiança {IC}=0,30 a 0,77). Dos homens que inicialmente foram randomizados para o grupo de observação vigilante, 65 (24%) necessitaram de cirurgia dentro de 3 anos de acompanhamento. A cirurgia se associou com melhora estatisticamente significativa dos sintomas urinários e escores de qualidade de vida (p < 0,001).16

     

    Flanigan  et  al.  publicaram os resultados de 5 anos de acompanhamento do ECR citado acima.17 Um total de 556 pacientes foram avaliados após 60 meses da randomização. Falha do tratamento ocorreu em 10% dos pacientes no grupo RTU-P versus em 21% no grupo de observação vigilante (p=0,0004). O acompanhamento de longo prazo confirmou que o grupo RTU-P apresentou melhora estatisticamente significativa da função vesical (em termos de aumento do fluxo urinário e menor formação de resíduo pós-miccional) em comparação à observação vigilante, especialmente nos pacientes com maior nível de incômodo gerado pelos sintomas. Trinta e seis porcento dos pacientes em observação cruzaram para o grupo RTU-P ao longo de 5 anos de acompanhamento; um maior nível de incômodo gerado pelos sintomas urinários também foi fator de risco para a falha de tratamento no grupo observação vigilante. Polaciúria ocorreu mais frequentemente em pacientes que cruzaram do grupo observação vigilante para cirurgia em comparação ao grupo submetido inicialmente à RTU-P (12 versus 6%; p=0.04). Contudo, a falha do tratamento cirúrgico não foi estatisticamente diferente entre estes dois subgrupos (p=0,83). Os autores concluíram que homens com sintomas leves a moderados, sem complicações clínicas e com pouco prejuízo à qualidade de vida, poderia ser bons candidatos para observação vigilante.17

     

    A HPB é frequentemente implicada com a ocorrência de retenção urinária crônica em homens. Rule et al. conduziram um estudo longitudinal com objetivo de avaliar a história natural da disfunção vesical em homens com HPB/LUTS.18 Uma amostra aleatória de 529 homens com idade entre 40 e 79 anos de idade foi acompanhada com avaliação ecográfica do resíduo urinário pós-miccional (RPM) e volume urinado a cada 2 anos por um período de até 12 anos (média de 5 avaliações neste período). A média anual de mudança do RPM foi de 2,2% (p=0,03) e do volume urinado foi de -2,1% (p<0,0001). Houve uma variabilidade considerável nas curvas do RPM (percentil  25=-11%; percentil  75=18%). Um rápido aumento do RPM (>percentil 80) se correlacionou com um escore de sintomas da AUA superior a 7 pontos (odds ratio ajustado para a idade=1,6; IC 95%=1,0 a 2,5). A variabilidade das curvas de volume urinado foi menor (percentil 25=-8,0%; percentil 75=3,1%). A redução significativa do volume urinado (<percentil 20) foi mais comum em homens com idade entre 70 e 79 anos quando comparados a homens com idade entre 40 e 49 anos (OR 3,9; IC 95% 2,1 a 7,2) e em homens com um RPM maior que 50 ml (OR 2,1; IC 95% 1,2 a 3,6). Os achados deste estudo sugerem a existência de disfunção vesical progressiva e relacionada ao processo de envelhecimento. O RPM inicial elevado foi preditor da redução do volume urinado, o que seria consistente com a hipótese de que a obstrução infravesical poderia contribuir para o desenvolvimento de hiperatividade detrusora e de redução da complacência vesical.18

  • Obstrução infravesical e hiperatividade detrusora

    A hiperatividade detrusora é um achado frequente em homens com HPB/LUTS e pode persistir em 30 a 50% dos pacientes depois do tratamento cirúrgico desobstrutivo.19 Kageyama et al. realizaram um estudo prospectivo para descrever a chance de resolução espontânea da hiperatividade detrusora (HD) em homens com HPB/LUTS submetidos à RTU-P.19 Vinte e três pacientes (idade média=77 anos; 69 – 83 anos) com HD demonstrada no pré-operatório foram avaliados. Quatro destes pacientes tinham evidência de HD neurogênica (diagnóstico de doença cérebro-vascular prévia). Os 19 pacientes restantes tiveram a HD classificada em três padrões, de acordo com a cistometria pré-operatória (Figura 1):19

    • Padrão 1: contrações involuntárias fásicas desde o início da cistometria;
    • Padrão 2: contração involuntária isolada antes dos 160 ml de enchimento vesical;
    • Padrão 3: contração involuntária isolada após os 160 ml de enchimento vesical;

    O estudo urodinâmico foi repetido entre 3 e 6 meses após a RTU-P. Pacientes com HD padrão 3 tiveram resolução espontânea da HD, enquanto que pacientes com padrão 1 tiveram persistência da HD. De outro lado, os pacientes com padrão 2 tiveram resultados intermediários (67% com resolução da HD). Comparados com pacientes com HD padrão 3, os pacientes com padrão 1 eram mais idosos e tinham relato mais frequente de sintomas de armazenamento (urgência) no pré-operatório.19

     

    Mais recentemente, Bruschini et al. relataram a incidência de incontinência urinária (IU) como consequência da disfunção vesical em 125 pacientes submetidos a tratamento cirúrgico da HPB (Grupo 1/RTU-P=81 pacientes; Grupo 2/prostatectomia aberta=44 pacientes).20 Um terceiro grupo de 21 pacientes com incontinência urinária pós-prostatectomia radical foi utilizado para comparações. Disfunção vesical foi definida como HD ou redução da complacência vesical. A deficiência esfincteriana foi a causa mais comum de IU nos três grupos. Entretanto, disfunção vesical foi observada em 59,3%, 56,8% e 57,1% dos pacientes submetidos à RTU-P, prostatectomia aberta e prostatectomia radical, respectivamente. A idade mediana foi de 69 e 75 anos para pacientes com e sem disfunção vesical, respectivamente. A disfunção vesical representou a causa isolada da IU em aproximadamente 25% dos pacientes. As chances de disfunção vesical aumentaram 5,3% a cada ano adicionado à idade do paciente. Pacientes com mais de 70 anos de idade tiveram duas vezes mais chances de desenvolver IU no pós- operatório.20

  • Pontos-chave

    A etiologia dos sintomas do trato urinário inferior é multifatorial.1 A HPB é muito prevalente na população masculina após a quinta década de vida e representa um dos principais motivos para consulta urológica nos dias atuais. Tipicamente, a HPB causa sintomas urinários de esvaziamento. Contudo, não é incomum a ocorrência de sintomas urinários mistos na população masculina. 4,21,22

     

    A origem da hipocontratilidade detrusora na população masculina permanece controversa. Há um limitado número de estudos prospectivos avaliando este desfecho específico.(5-7,9) Sabe-se que o diagnóstico de hipocontratilidade detrusora é fator de risco para falha do tratamento cirúrgico da HPB.6 O diagnóstico urodinâmico de obstrução infravesical e a gravidade dos sintomas urinários foram fatores associados com maior risco de deposição de colágeno na parede vesical.11

     

    A etiologia dos sintomas urinários de armazenamento e da hiperatividade detrusora ainda não está completamente esclarecida. O processo de envelhecimento da bexiga, distúrbios neurológicos e a ocorrência de obstrução infravesical são condições que poderiam estar associadas à origem da hiperatividade detrusora na população masculina.4,20,23

     

    Há diferentes padrões de hiperatividade detrusora em homens com HPB/LUTS e obstrução infravesical; estes padrões podem ter implicação prognóstica, tendo em vista as diferentes taxas de resolução espontânea dos sintomas de armazenamento após procedimentos cirúrgicos desobstrutivos.19

  • Referências bibliográficas

     

    1. ABRAMS, P. New words for old: lower urinary tract symptoms for “prostatism”. BMJ. 1994; 308(6934): 929-30.

    2. ABRAMS, P. et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn. 2002;21(2): 167-78.

    3. DE LA ROSETTE, JJ. et al. Relationships between lower urinary tract symptoms and bladder outlet obstruction: results from the ICS-”BPH” study. Neurourol Urodyn. 1998; 17(2): 99-108.

    4. CHAPPLE, CR. Lower urinary tract symptoms revisited. Eur Urol. 2009; 56(1): 21-3.

    5. JEONG, SJ. et al. Prevalence and Clinical Features of Detrusor Underactivity among Elderly with Lower Urinary Tract Symptoms: A Comparison between Men and Women. Korean J Urol. 2012; 53(5): 342-8.

    6. THOMAS, AW. et al. The natural history of lower urinary tract dysfunction in men: the influence of detrusor underactivity on the outcome after transurethral resection of the prostate with a minimum 10-year urodynamic follow-up. BJU Int. 2004; 93(6): 745-50.

    7. AL-HAYEK, S. et al. Natural history of detrusor contractility--minimum ten-year urodynamic follow-up in men with  bladder outlet obstruction and those with  detrusor. Scand J Urol Nephrol Suppl. 2004(215): 101-8.

    8. THOMAS, AW. et al. The natural history of lower urinary tract dysfunction in men: minimum 10-year urodynamic followup of transurethral resection of prostate for bladder outlet obstruction. J Urol. 2005; 174(5): 1887-91.

    9. OSMAN, NI. et al. Detrusor underactivity and the underactive bladder: a new clinical entity? A review  of current terminology, definitions, epidemiology, aetiology, and diagnosis. Eur Urol. 2014; 65(2): 389-98.

    10. ABRAMS, P. Bladder outlet obstruction index, bladder contractility index and bladder voiding efficiency: three simple indices to define bladder voiding function. BJU Int. 1999; 84(1): 14-5.

    11. MIRONE, V. et al. Correlation between detrusor collagen content and urinary symptoms in patients with prostatic obstruction. J Urol. 2004; 172(4 Pt 1): 1386-9.

    12. GRATZKE, C. et al. EAU Guidelines on the Assessment of Non-neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms including Benign Prostatic Obstruction. Eur Urol. 2015; 67(6): 1099-109.

    13. MCVARY, KT. et al. Update on AUA guideline on the management of benign prostatic hyperplasia. J Urol. 2011; 185(5): 1793-803.

    14. NICKEL, J. AUA Guideline On The Management Of Benign Prostatic Hyperplasia: Diagnosis And Treatment Recommendations. Urol Clin North America. 2008; 35: 109-115.

    15. ABRAMS, P, et al. Evaluation and treatment of lower urinary tract symptoms in older men. J Urol.  2009; 181(4): 1779-87.

    16. WASSON, JH, et al. A comparison of transurethral surgery with watchful waiting for moderate symptoms of benign prostatic hyperplasia. The Veterans Affairs Cooperative Study Group on Transurethral Resection of the Prostate. N Engl J Med. 1995; 332(2): 75-9.

    17. FLANIGAN, RC. et al. 5-year outcome of surgical resection and watchful waiting for men with moderately symptomatic benign prostatic hyperplasia: a Department of Veterans Affairs cooperative study. J Urol. 1998; 160(1): 12-6; discussion 6-7.

    18. RULE, AD. et al. Longitudinal changes in post-void residual and voided volume among community dwelling men. J Urol. 2005; 174(4 Pt 1): 1317-21; discussion 21-2; author reply 22.

    19. KAGEYAMA, S, et al. Can persisting detrusor hyperreflexia be predicted after transurethral prostatectomy for benign prostatic hypertrophy? Neurourol Urodyn. 2000; 19(3): 233-40.

    20.  BRUSCHINI, H. et al. Urinary incontinence following surgery for BPH: the role of aging  on the incidence of bladder dysfunction. Int Braz J Urol. 2011; 37(3): 380-6; discussion 7.

    21. SEXTON, CC. et  al. The overlap of storage, voiding and postmicturition symptoms and implications for treatment seeking in the USA, UK and Sweden: EpiLUTS. BJU Int. 2009; 103 Suppl 3: 12-23.

    22. COYNE, KS. et al. The prevalence of lower urinary tract symptoms (LUTS) in the USA, the UK and Sweden: results from the Epidemiology of LUTS (EpiLUTS) study. BJU Int. 2009; 104(3): 352-60.

    23. CHAPPLE, CR. et al. Lower urinary tract symptoms revisited: a broader clinical perspective. Eur Urol. 2008; 54(3): 563-9.

     

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