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Adesão ao Tratamento Medicamentoso em HPB/LUTS

Adesão ao tratamento é definida pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como “a medida com que o comportamento de uma pessoa – tomar a sua medicação, seguir a dieta e/ ou mudar seu estilo de vida – corresponde às recomendações de um profissional de saúde”. As taxas de adesão são relatadas como a porcentagem de doses prescritas que são tomadas pelos pacientes em um determinado período de tempo. Taxas de adesão são tipicamente maiores em pacientes com doenças agudas em comparação com doenças crônicas.1,2

A baixa adesão ao tratamento pode estar associada à piora da doença de base e, consequentemente, aumento dos custos para o sistema de saúde. Estima-se que 33% das hospitalizações relacionadas a problemas com o tratamento medicamentoso são resultantes de pobre adesão, com um custo aproximado de 100 bilhões de dólares por ano nos Estados Unidos.3-5

O aumento benigno da próstata é comum em homens idosos e é causado por uma condição histopatológica: a hiperplasia prostática benigna(HPB). As manifestações clínicas incluem sintomas do trato urinário inferior (do inglês: “Lower Urinary Tract Symptoms” ou “LUTS”), frequentemente relacionados à obstrução infravesical gerada pela HPB. A prevalência de LUTS é alta na população masculina e varia de 22% entre os 50-59 anos de idade até 45% em homens na sétima década de vida. Contudo, apenas 19% dos homens que sofrem com sintomas urinários secundários à HPB procuram assistência médica e somente 10,2% são tratados com medicamentos.6

O objetivo primário do tratamento medicamentoso de homens com sintomas urinários é melhorar a qualidade de vida do paciente e prevenir a ocorrência de complicações. Diretrizes internacionais propõem o tratamento medicamentoso inicial para homens com LUTS moderados à graves. Atualmente, diversas classes de medicamentos estão disponíveis para o tratamento de LUTS, incluindo alfa-bloqueadores, inibidores da 5-alfa-redutase (5-ARIs), inibidores da 5-fosfodiesterase e antimuscarínicos/beta-3 agonistas. O tratamento combinado com alfa-bloqueadores e 5-ARIs traz benefícios em termos de controle de sintomas e progressão da HPB em pacientes selecionados.6,7,9,10

O tratamento combinado com alfa-bloqueadores e 5-ARIs tem resultados superiores em termos de melhora dos sintomas urinários, melhora do fluxo urinário máximo e prevenção da progressão da HPB, em comparação com alfa-bloqueadores em monoterapia. Contudo, o tratamento combinado também pode estar associado com risco aumentado de eventos adversos. Desta forma, o tratamento combinado com 5-ARIs deveria ser prescrito para homens com LUTS moderados a graves que estão em risco de progressão da doença. 9,12    

Apesar do tratamento farmacológico da HPB representar um sucesso na história da urologia, há poucas evidências disponíveis para avaliar a adesão dos pacientes ao tratamento crônico. Problemas com adesão podem se correlacionar com complicações potencialmente evitáveis, como retenção urinária aguda, necessidade de cirurgia desobstrutiva, infecção do trato urinário, formação de litíase urinária, deterioração da função vesical e insuficiência renal.6,11

Figura 1: Complicações potencialmente evitáveis relacionadas à baixa adesão ao tratamento medicamentoso da HPB 11

Koh e colaboradores avaliaram as características de base e fatores associados à continuação do tratamento medicamentoso por 12 meses em pacientes com HPB/LUTS. Homens com idade ≥ 40 anos que receberam monoterapia ou tratamento combinado com duas classes medicamentosas (alfa-bloqueadores e/ou 5-ARIs) foram incluídos no estudo. Características clínicas e demográficas foram obtidas a partir de prontuários eletrônicos e entrevistas telefônicas. Adesão foi definida como a continuação de todos os medicamentos prescritos na consulta inicial. Seiscentos e setenta pacientes foram incluídos na análise. A taxa de adesão ao tratamento medicamentoso foi de 36,6% ao final de 12 meses de acompanhamento. Preditores indepedentes de adesão ao tratamento incluíram volume prostático aumentado, nível elevado de antígeno prostático específico (PSA), adequada renda e boa relação médico-paciente. Fatores associados à suspensão do tratamento englobaram a resolução dos sintomas (31,1%), a ausência de melhora (23,7%) e efeitos colaterais (20%).11

 

Figura 2: Fatores associados à suspensão do tratamento medicamentoso ao longo de 12 meses da prescrição inicial em homens com HPB/LUTS*11

*Estudo retrospectivo na Coréia do Sul – 670 pacientes com diagnóstico recente de HPB/LUTS (idade ≥40 anos) recebendo alfa-bloqueadores e 5-ARIs (em monoterapia ou em combinação)
Adaptado a partir da referência 11

Mais recentemente, Cindolo e colaboradores também avaliaram a adesão ao tratamento farmacológico em homens com HPB/LUTS através da análise de um banco de dados de prescrições e códigos de alta hospitalar abrangendo 1,5 milhões de homens com idade superior a 40 anos tratados com alfa-bloqueadores e 5-ARIs (em monoterapia ou combinação). O número de pacientes que recebeu prescrições por pelo menos 6 meses foi de 97.407 e reduziu para 61.298 (63%) no décimo mês. A taxa de adesão em 1 ano foi de 29% em pacientes expostos ao tratamento medicamentoso por pelo menos seis meses. Pacientes que receberam tratamento combinado tiveram taxas mais elevadas de descontinuação do tratamento nos primeiros dois anos, comparados àqueles em monoterapia (p < 0,0001). As taxas de hospitalização relacionadas à HPB e à cirurgia prostática foram de 9,04 e 12,6 por 1000 pacientes-ano, respectivamente.

Na análise multivariada, taxas menores de hospitalizações foram observadas em pacientes que receberam 5-ARIs em comparação aos que receberam alfa-bloqueadores em monoterapia [hazard ratio (HR) 0,46 and 0,23; p< 0,0001]. O tratamento combinado foi associado com um menor risco de hospitalização para cirurgia prostática [hazard ratio (HR) 0,94; p<0,0001], quando comparado à monoterapia com alfa-bloqueadores. A suspensão do tratamento medicamentoso foi um fator de risco independente para hospitalizações por HPB e cirurgia prostática [hazard ratio 1,65 e 2,80; p < 0,0001] independente do subgrupo de tratamento. Os autores concluíram que a adesão ao tratamento farmacológico para HPB é baixa e poderia afetar os resultados clínicos.6

 

Figura 3: A descontinuação do tratamento medicamentoso é um fator independente de risco para hospitalizações e para cirurgias relacionadas à HPB6

Adaptado a partir da referência 6

No seguimento do paciente que recebe prescrição de terapia combinada com 5-ARI é importante lembrar que qualquer aumento dos níveis do antígeno prostático específico (PSA) remete à possibilidade de ocorrência de câncer de próstata(CaP).12

O PSA é usualmente repetido após 6 meses do início do tratamento com 5-ARI para que se possa definir um novo valor de referência, chamado NADIR. A partir deste momento, o nível de PSA não pode aumentar. 12

O PSA continua sendo uma excelente ferramenta de acompanhamento e screening periódico de CaP em pacientes que usam 5-ARIs. Andriole e colaboradores  demonstraram que em pacientes fazendo uso de dutasterida, o PSA mostrou-se mais útil na detecção de CaP, principalmente de alto grau. Neste contexto, qualquer aumento a partir do NADIR (nível mais baixo do PSA após 6 meses de terapia com dutasterida) pode representar um CaP. Verificaram  também que mesmo pequenos aumentos nos níveis de PSA devem ser cuidadosamente avaliados. Caso o paciente apresente variação progressiva nos níveis de PSA, isto pode indicar o desenvolvimento de um CaP e deve ser considerada biópsia. A monitorização do PSA em vigência do tratamento com dutasterida, demonstrou uma diminuição de indicações desnecessárias de biópsias e melhorou a especificidade do PSA na detecção de CaP. A figura abaixo traz a cinética do PSA em homens com e sem CaP, de acordo com os resultados do estudo REDUCE.12

A tabela abaixo descreve possíveis fatores que podem estar relacionados à má adesão ao tratamento:2

Osterberg e colaboradores descreveram possíveis estratégias para melhorar a adesão ao tratamento medicamentoso:2

O estudo PROBE II avaliou as atitudes e crenças dos pacientes e de seus médicos em relação ao tratamento de HPB/LUTS. Este estudo transversal foi realizado em países da América Latina, Ásia/Pacífico e Comunidade dos Estados Independentes, entre dezembro de 2014 e setembro de 2015. Questionários separados foram distribuídos para pacientes recebendo tratamento medicamentoso para HPB/LUTS e também para médicos que atendem este perfil de pacientes regularmente. No total, 1.094 pacientes e 202 médicos foram incluídos no estudo. A maior parte dos pacientes (61%) se sentia muito bem informada em relação à HPB/LUTS. Contudo, apenas uma minoria dos pacientes recebeu orientações sobre complicações em longo-prazo da HPB. Este estudo demonstrou a discrepância entre as percepções dos médicos e dos pacientes em relação à HPB, fator que deve ser levado em consideração para aprimorar as estratégias de aconselhamento destes pacientes, com vistas a melhorar a adesão ao tratamento medicamentoso.13

Figura 6: Proporção de pacientes que discutiram com seu médico sobre complicações em longo-prazo da HPB segundo o estudo PROBE II 13

Adaptado a partir da referência 13

  • A má adesão ao tratamento medicamentoso é comum em pacientes com condições crônicas, contribuindo para piora da doença e aumento dos custos para o sistema de saúde. É importante buscar estratégias para melhorar a adesão ao tratamento, elegendo esquemas mais simples e que se adaptem ao estilo de vida do paciente.

    O manejo das expectativas do paciente é essencial para definir tratamentos individualizados. No contexto de HPB/LUTS, a avaliação da gravidade dos sintomas e do seu impacto na qualidade de vida, bem como da existência (ou não) de fatores de risco para progressão da doença, é imprescindível na escolha do melhor tratamento.

  • 1. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Adherence to long-term therapies: evidence of action. 2003.Disponivel em: <http://www.who.int/chp/knowledge/publications/adherence_full_report.pdf>. Acesso em: 12 jul. 2018.

    2. OSTERBERG, L. et al. Adherence to medication. N Engl J Med. 353(5):487-97, 2005.

    3. MCDONNELL, PJ.et al. Hospital admissions resulting from preventable adverse drug reactions. Ann Pharmacother. 36(9):1331-6, 2002.

    4. LEVY, G.et al. Developing compliance instructions for drug labeling. Clin Pharmacol Ther. 68(6):586-91, 2000.

    5. BERG, JS. Medication compliance: a healthcare problem. Ann Pharmacother. 27(9 Suppl):S1-24, 1993.

    6. CINDOLO, L. et al. Drug adherence and clinical outcomes for patients under pharmacological therapy for lower urinary tract symptoms related to benign prostatic hyperplasia: population-based cohort study. Eur Urol. 68(3): 418-25, 2015.

    7. MCVARY, KT. et al. Update on AUA guideline on the management of benign prostatic hyperplasia. J Urol. 185(5): 1793-803, 2011.

    8. GRATZKE, C.et al. EAU Guidelines on the Assessment of Non-neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms including Benign Prostatic Obstruction. Eur Urol. 67(6): 1099-109, 2015.

    9. ROEHRBORN, CG. et al. The effects of combination therapy with dutasteride and tamsulosin on clinical outcomes in men with symptomatic benign prostatic hyperplasia: 4-year results from the CombAT study. Eur Urol. 57(1):123-31, 2010.

    10. FÜLLHASE C,et al. Systematic review of combination drug therapy for non-neurogenic male lower urinary tract symptoms. Eur Urol.64(2):228-43, 2013.

    11. KOH, JS. et al. Twelve-month medication persistence in men with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic hyperplasia. Int J Clin Pract. 68(2):197-202, 2014.

    12. ANDRIOLE, GL. The Effect of DutasterideontheUsefulnessofProstateSpecificAntigenfortheDiagnosisofHighGradeandClinicallyRelevantProstateCancerinMenWithaPreviousNegativeBiopsy:ResultsFromtheREDUCEStudy. J Urol. 185: 126-131, 2011.

    13. ERTEL, P. Understanding patient andphysician perceptions of benign prostatic hyperplasia in Asia Pacific, Latin America andthe Commonwealth of Independent States: the Prostate Research on Behaviour and Education (PROBE) II survey. Int J Clin Pract. 70(10): 870-80, 2016.