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Tratamento individualizado de homens com HPB/LUTS

Introdução

A hiperplasia prostática benigna (HPB), que é uma das causas de sintomas do trato urinário inferior (LUTS), representa uma patologia muito prevalente na população masculina. Estima-se que o risco de desenvolver HPB/LUTS seja de 45% ao longo de 3 décadas, para um homem na faixa de 46 anos de idade e inicialmente sem queixas urinárias.1

Segundo dados do estudo EpiLUTS, que avaliou a prevalência de sintomas do trato urinário inferior (LUTS) na população dos Estados Unidos, Suécia e Reino Unido, 72,3% dos homens com mais de 40 anos de idade relataram pelo menos 1 sintoma urinário ocorrendo algumas vezes no transcorrer de 4 semanas.2 Os mais prevalentes nos homens foram frequência (20,5%), gotejamento terminal (19,6%), gotejamento pós-miccional (16,5%), noctúria (12,9%) e jato fraco (9,6%).2

Os LUTS podem ser classificados em 3 subtipos:3,4

As diretrizes  da European  Association  of  Urology  (EAU) sobre avaliação  e tratamento  de homens com LUTS preconizam  que a conduta  médica deve considerar fatores  como subtipo e gravidade  dos sintomas, prejuízo  à qualidade  de vida, comorbidades,  volume  prostático  e fatores de riscos para a progressão da HPB.5,6

  • Identificação: J.S., 56 anos, masculino.

     

    Queixa Principal: jato  urinário fraco,  polaciúria   e sensação de  esvaziamento  incompleto. Primeira consulta urológica.

     

    O paciente refere que iniciou com sintomas urinários há cerca de 2 anos, com piora no últimos 6 meses. Nega histórico de uretrite. Nega intervenções urológicas prévias. Nega história familiar de câncer de próstata. Nega disfunção erétil e sintomas ejaculatórios.

     

    Refere estar incomodado com os LUTS.

     

    Queixou-se também de astenia.

     

    IPSS = 13 pontos.

     

    Comorbidades: hipertensão  arterial  sistêmica (HAS) e diabetes  mellitus  tipo  2 (DM2).  Faz acompanhamento com clínico em unidade  básica de saúde (tratamento comportamental e medicamentoso).  O paciente refere que vem fazendo  dieta e tratamento medicamentoso  de maneira irregular (diagnóstico  de HAS e DM2 há 3 anos).

     

    Perfil Psicossocial: trabalha  como porteiro em edifício residencial. Casado há 20 anos. Tem dois filhos. Nega tabagismo/etilismo. Sedentário.

     

    Exame físico: obesidade (IMC = 32 kg/m2), circunferência  abdominal = 104 cm. Exame do abdome: abdome globoso, ausência de visceromegalias palpáveis. Genitália externa: sem alterações.

     

    Toque retal: próstata  com volume estimado de 25 ml, de consistência fibroelástica, indolor à palpação e sem nódulos.

     

    Traz exames laboratoriais solicitados pelo clínico no último mês:

     

    Hemograma: dentro  dos parâmetros da normalidade

     

    Creatinina = 1,1 mg/dL Glicose de jejum = 210 mg/dL Hemoglobina glicada (HbA1c) = 7,8% PSA total  = 1,3 ng/mL

     

    Testosterona total  = 403 ng/dL Colesterol total  = 262 mg/dL HDL-colesterol = 35 mg/dL Triglicerídeos = 230 mg/dL

     

    Urina tipo 1: glicosúria (+/+++). Exame do sedimento urinário sem alterações

     

    Exame cultural  de urina sem evidência de crescimento bacteriano

     

    Impressão diagnóstica inicial: paciente com sintomas urinários e diabetes mellitus descompensado. Exame físico e exames laboratoriais compatíveis com síndrome metabólica.

     

    Conduta urológica inicial: foram indicados exames complementares, segundo as recomendações dos guidelines da EAU:6

    • Urofluxometria livre:  fluxo   urinário máximo  (Qmax)  reduzido   (=  11  mL/seg). Volume urinado  = 160 mL (representativo).
    • Avaliação   não   invasiva  do   resíduo   pós-miccional   (ecografia):   resíduo   desprezível (= 25 mL). Próstata com volume estimado de 28 mL e espessura da parede vesical = 2 mm.
    • Diário  miccional: 10 micções em 24 horas, incluindo 1 episódio de noctúria.  Não houve relato de urgência miccional. Capacidade vesical = 140 a 380 mL (média = 250 mL). Ausência de poliúria noturna.

     

    Tendo em vista o incômodo  gerado pelos sintomas urinários, o paciente recebeu prescrição de alfa-bloqueador (tansulosina  0,4 mg/dia),  com melhora  sintomática  (IPSS após 6 semanas do início do tratamento = 10 pontos). Foi encaminhado  para avaliação com endocrinologista com vistas à compensação do DM2 e da dislipidemia. Iniciou  com programa  de exercícios físicos regulares e recebeu prescrição de antidiabéticos orais e estatina.

     

    Evolução: Ao  final  de 6 meses, retornou à consulta  urológica  com novos exames de acompanhamento:

     

    Laboratoriais:

    • Glicose de jejum = 120 mg/dL
    • Hemoglobina glicada (HbA1c) = 6%
    • Colesterol total  = 192 mg/dL
    • HDL-colesterol = 38 mg/dL
    • Triglicerídeos = 150 mg/dL
    • Urina tipo 1: dentro  dos parâmetros da normalidade

     

    Urofluxometria livre: Qmax = 14 mL/seg (volume urinado = 190 mL)

     

    IPSS: 7 pontos

     

    O paciente refere ter emagrecido 5kg e está feliz com os resultados dos exames. Sente-se mais disposto para as atividades diárias. Afirma  que houve melhora  dos sintomas urinários  e que parou de usar o alfa-bloqueador.

     

    Comentários sobre síndrome metabólica e sintomas urinários:

     

    Há evidências crescentes sobre a associação entre LUTS e síndrome metabólica.

     

    Segundo os critérios  da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia a Síndrome Metabólica ocorre quando estão presentes três dos cinco critérios abaixo:7

    • Obesidade central-circunferência da cintura  superior  a 88 cm na mulher  e a 102 cm no homem;
    • Hipertensão   Arterial-pressão   arterial   sistólica  ≥130  e/ou   pressão  arterial   diatólica ≥85 mmHg;
    • Glicemia alterada (glicemia ≥110 mg/dL) ou diagnóstico  de Diabetes;
    • Triglicerídeos ≥150 mg/dL;
    • HDL colesterol <40 mg/dL em homens e <50 mg/dL em mulheres

     

    DiBello  et  al.  compararam  a prevalência  de síndrome  metabólica  em  homens  com idade ≥50 anos com e sem diagnóstico  de HPB, a partir  de um banco de dados do Reino Unido (UK Clinical Practice Research Datalink-CPRD).8

     

    HPB foi definida como 1 ou mais dos seguintes fatores:8

    • Sintomas urinários + PSA >1,4 ng/mL
    • História de ressecção transuretral da próstata (RTU-P)
    • Uso de inibidores da 5-alfa-redutase/5-ARI (excluindo o uso desta classe de medicamentos para o tratamento da alopecia androgênica)
    • Uso de alfa-bloqueadores

     

    Dentre os homens com HPB, 26,5% (n = 85.103) tinham  diagnóstico  de síndrome metabólica, comparados com 20,9% sem HPB (grupo  controle;  n = 85.103) (diferença  absoluta  de 5,6%;

     

    p<0,001). A presença de sintomas clínicos de HPB esteve associada com um risco de 37% de síndrome metabólica  (em comparação com controles sem HPB).8

    Opinião do especialista: a avaliação urológica  de pacientes com diagnóstico  de HPB/LUTS deve incluir a pesquisa de síndrome metabólica e seus componentes. O tratamento multidisciplinar é preconizado, pois a compensação de comorbidades (como dislipidemia, obesidade, diabetes) pode cursar com a melhora dos sintomas urinários.  O uso de  alfa-bloqueador foi  bem  indicado  no  tratamento  inicial do  paciente,  pois os LUTS de esvaziamento  estavam associados com prejuízo à qualidade  de vida e não foram  identificados fatores  de risco adicionais para progressão da doença (vide tabela abaixo). A adoção de um estilo de vida mais saudável, incluindo dieta  e exercícios físicos, e a compensação do diabetes resultaram em melhora dos sintomas urinários. Neste caso, é importante indicar acompanhamento urológico periódico  para reavaliação destes sintomas.

  • Identificação: C.R., 65 anos, masculino.

     

    Queixa Principal: jato urinário fraco, disúria inicial, noctúria 2x.

     

    LUTS há cerca de 5 anos, com prejuízo à qualidade de vida. Paciente relutante em procurar auxílio médico. Vem à consulta acompanhado da esposa, que é enfermeira e está preocupada, pois o sogro teve câncer de próstata.

     

    Nega histórico de uretrite ou intervenções urológicas.

     

    Refere disfunção erétil leve (boa resposta com uso de inibidores da 5-PDE sob demanda). IPSS=18 pontos.

     

    Nega comorbidades.

     

    Perfil Psicossocial: Repórter de televisão. Casado há 30 anos. Tem um filho. Nega tabagismo/etilismo. Faz exercícios físicos regularmente.

     

    Exame físico: IMC=26 kg/m2

     

    Exame do abdome: abdome plano, ausência de visceromegalias palpáveis. Genitália externa: sem alterações.

     

    Toque retal: próstata com volume estimado de 40 mL, de consistência fibroelástica, indolor à palpação e sem nódulos.

     

    Impressão diagnóstica inicial: paciente com LUTS classificados como moderados de acordo com o IPSS (escore entre 8 e 19 pontos). Apesar do prejuízo à qualidade de vida, foi relutante em buscar auxílio médico.

     

    Conduta urológica inicial: solicitados exames complementares:

    • Laboratoriais:
      Creatinina=0,9 mg/dL Glicose de jejum=97 mg/dL PSA total=1,8 ng/mL
      Testosterona total=623 ng/dL Colesterol total=210 mg/dL HDL-
      Colesterol=40 mg/dL Triglicerídeos=135 mg/dL
      Urina tipo 1: dentro dos parâmetros da normalidade.
    • Urofluxometria livre: fluxo urinário máximo (Qmax) reduzido (= 8 mL/seg). Volume urinado = 220 mL (representativo).
    • Avaliação não invasiva do resíduo pós-miccional (ecografia): 55 mL. Próstata com volume estimado de 42 mL e espessura da parede vesical = 3 mm.
    • Diário miccional: 9 micções em 24 horas, incluindo 2 episódios de noctúria. Não houve relato de urgência miccional. Capacidade vesical = 160 a 320 mL (média = 215 mL). Ausência de poliúria noturna. Paciente costuma ingerir 250 mL de chá antes de dormir.

     

    Conduta urológica inicial: o paciente recebeu prescrição de tratamento combinado com alfa- bloqueador (tansulosina 0,4 mg/dia) e inibidor da 5-alfa-redutase (dutasterida 0,5 mg/dia), sendo reavaliado após 6 semanas.

     

    Houve melhora sintomática (IPSS após 6 semanas=15 pontos). Após readequação da ingesta hídrica (restrição de líquidos VO após 18 h), também houve melhora da noctúria.

     

    Não relatou eventos adversos relacionados ao tratamento medicamentoso e foi orientado a retornar em consulta urológica após 6 meses com novo PSA.

     

    Evolução: PSA total após 6 meses de tratamento combinado=0,9 ng/mL (redução de 50% em relação ao nível inicial).

     

    Ao final de 1 ano de tratamento o paciente retornou para avaliação urológica e realizou novos exames complementares:

    • Urofluxometria livre: fluxo urinário máximo (Qmax)=14 mL/seg. Volume urinado=300 mL (representativo).
    • Avaliação não invasiva do resíduo pós-miccional (ecografia): 20 mL. Próstata com volume estimado de 35 mL.

     

    Toque retal: próstata com 30-35 mL, lisa, FE, sem nódulos e indolor à palpação.

     

    Houve melhora substancial dos sintomas urinários (IPSS=12 pontos) com o tratamento combinado. O paciente relatou estar plenamente satisfeito com os resultados.

     

    Opinião do especialista: os sintomas urinários de esvaziamento são uma queixa frequente dos pacientes que procuram avaliação urológica. As ferramentas de diagnóstico preconizadas pelas diretrizes da EAU (urofluxometria livre, avaliação não-invasiva do resíduo pós-miccional, dosagem do PSA total, diário miccional), juntamente com o exame físico (toque prostático), permitem avaliar se há ou não fatores de risco para a progressão da HPB. A combinação de alfa- bloqueador+inibidor da 5-alfa-redutase é recomendada como primeira-linha de tratamento para pacientes com próstatas volumosas (>30-40 mL), especialmente quando há fatores de risco adicionais para progressão e quando o paciente entende que deve usar os medicamentos em longo prazo.5

    No caso descrito acima, o paciente apresentava diversos fatores de risco para progressão da HPB, incluindo PSA ≥1,6 ng/mL, idade ≥62 anos, fluxo máximo inicial ≤10,6 mL/seg e formação de resíduo pós-miccional. O benefício do tratamento com tansulosina+dutasterida foi evidente nas consultas de acompanhamento urológico.

    Segundo dados estudo CONDUCT10, que incluiu um total de 742 indivíduos em centros de pesquisa de 8 países europeus, a combinação de tansulosina+dutasterida foi superior às medidas comportamentais com alfa-bloqueador (se necessário) como estratégia inicial para pacientes virgens de tratamento, com LUTS moderados e fatores de risco para progressão da HPB.

  • 1. Verhamme KM, Dieleman JP, Bleumink GS, van der Lei J, Sturkenboom MC, Artibani W, et al. Incidence and prevalence of lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic hyperplasia in primary care--the Triumph project. Eur Urol. 2002;42(4):323-8.

    2. Coyne KS, Sexton CC, Thompson CL, Milsom I, Irwin D, Kopp ZS, et al. The prevalence of lower urinary tract symptoms (LUTS) in the USA, the UK and Sweden: results from the Epidemiology of LUTS (EpiLUTS) study. BJU Int. 2009;104(3):352-60.

    3. Abrams P. New words for old: lower urinary tract symptoms for “prostatism”. BMJ. 1994;308(6934):929-30.

    4. Chapple CR, Roehrborn CG. A shifted paradigm for the further understanding, evaluation, and treatment of lower urinary tract symptoms in men: Focus on the bladder. European Urology,. 2006, 49:652-659.

    5. Oelke M, Bachmann A, Descazeaud A, Emberton M, Gravas S, Michel MC, et al. EAU guidelines on the treatment and follow-up of non-neurogenic male lower urinary tract symptoms including benign prostatic obstruction. Eur Urol. 2013;64(1):118-40.

    6. Gratzke C, Bachmann A, Descazeaud A, Drake MJ, Madersbacher S, Mamoulakis C, et al. EAU Guidelines on the Assessment of Non-neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms including Benign Prostatic Obstruction. Eur Urol. 2015;67(6):1099-109.

    7. SOCIEDADE BRASILEIRA DE ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA. Síndrome Metabólica. Disponível em: <http://www.endocrino.org.br/sindrome-metabolica/>. Acesso em: 31 maio 2016.

    8. DiBello JR, Ioannou C, Rees J, Challacombe B, Maskell J, Choudhury N, et al. Prevalence of metabolic syndrome and its components among men with and without clinical benign prostatic hyperplasia: a large, cross-sectional, UK epidemiological study. BJU Int. 2016;117(5):801-8.

    9. Crawford ED, Wilson SS, McConnell JD, Slawin KM, Lieber MC, Smith JA, et al. Baseline factors as predictors of clinical progression of benign prostatic hyperplasia in men treated with placebo. J Urol. 2006;175(4):1422-6; discussion 6-7.

    10. Roehrborn CG, Oyarzabal Perez I, Roos EP, Calomfirescu N, Brotherton B, Wang F, et al. Efficacy and safety of a fixed-dose combination of dutasteride and tamsulosin treatment (Duodart®) compared with watchful waiting with initiation of tamsulosin therapy if symptoms do not improve, both provided with lifestyle advice, in the management of treatment-naïve men with moderately symptomatic benign prostatic hyperplasia: 2-year CONDUCT study results. BJU Int. 2015;116(3):450-9.