Вы покидаете сайт GSKpro

После перехода по этой ссылке вы попадете на сайт, не связанный с GSK. GSK не может рекомендовать, оценивать или принимать на себя ответственность за информацию, размещенную на других ресурсах.

Продолжить

Вернуться

Биполярное расстройство (БР)* – одно из наиболее распространенных аффективных расстройств, характеризующееся чередованием депрессивных и (гипо-)маниакальных фаз. Из-за различий диагностических критериев в разных системах нозологических классификаций – МКБ-10 [1], DSM-IV [2] и DSM-5 [3] – остается большое количество неучтенных случаев заболевания, сохраняются трудности дифференциальной диагностики БР с другими психическими и соматическими заболеваниями, значительно различаются эпидемиологические показатели [4].

В настоящее время идет дискуссия о гипердиагностике БР в связи с расширением критериев БР II типа в DSM-5, в то время как некоторые исследователи, напротив, считают, что для БР характерна гиподиагностика [5]. Неоднозначность критериев значительно затрудняет диагностику и лечение этого заболевания.

Нозологическое значение симптомов и дифференциальная диагностика БР являются не только научной и академической задачей, но также играют решающую роль в выборе рациональной тактики ведения больных.

В настоящее время для постановки диагноза БР в большинстве стран мира используются диагностические критерии, закрепленные в официальных диагностических руководствах. Выход следующей версии МКБ (МКБ-11) ожидается в течение ближайших лет, а новая версия американской классификации DSM-5 опубликована в мае 2013 года, поэтому представляет собой наиболее современное видение психических расстройств. Изменения в новой версии DSM, по сравнению с предыдущими, коснулись и диагностики биполярного расстройства. Некоторые из этих изменений подверглись критике, тогда как другие были хорошо приняты клиницистами и исследователями [6,7].

Изменения в DSM-5, связанные с БР

В DSM-5 биполярные и связанные с ними расстройства представлены в отдельной главе, расположенной между главами «Расстройства шизофренического спектра и другие психотические расстройства» и «Депрессивные расстройства». В описании главы указано, что такой порядок был установлен по причине отсутствия четких границмежду расстройствами шизофренического спектра и аффективными расстройствами, а также общностью их патогенетических механизмов, в том числе по данным современных нейробиологических и генетических исследований [3].

Одни из наиболее важных изменений по сравнению с предыдущей версией DSM-IV коснулись диагностических критериев маниакальных и гипоманиакальных эпизодов. В настоящее время диагностика эпизода мании и гипомании требует наличия у пациента не только постоянно приподнятого настроения или раздражительности, но и аномально повышенной активности, направленной на достижение определенной цели [3,7]. Очевидно, такие ограничения могут привести к гиподиагностике БР [7]. Между тем, согласно Severus and Bayer [6], более жесткие критерии могут способствовать снижению вероятности ложноположительных диагнозов и избежанию излишних психофармакологических вмешательств.

Другой важный момент – изменение критериев исключения для диагностики БР I и БР II7,8Относимое ранее к критериям исключения появление симптомов мании или гипомании при лечении депрессивного эпизода (лекарственными препаратами, электросудорожной терапией или терапией ярким светом) в настоящее время служит диагностическим критерием для диагностики БР I или II. Это изменение встретило поддержку у широкого круга психиатров, поскольку индукция (гипо-) маниакальных симптомов при лечении депрессии, по мнению многих специалистов, действительно является признаком биполярности [8,9].

Прежний диагноз «Биполярное расстройство, текущий смешанный эпизод», для которого требовалось одновременное соответствие критериям маниакального и депрессивного эпизодов, в настоящее время неправомерен. Вместо него в DSM-5 рекомендуется использовать спецификатор «со смешанными чертами», применимый для пациентов, состояние которых полностью соответствует критериям (гипо-)маниакального эпизода, но при этом в психическом состоянии выявляются симптомы депрессии [3]. В данном контексте следует упомянуть появившуюся в DSM-5 возможность использовать спецификатор «со смешанными чертами» у пациентов с униполярной депрессией. Однако валидность такого диагноза остается под вопросом, поскольку, скорее всего, этой группе пациентов требуются стабилизаторы настроения для достижения удовлетворительного исхода терапии.

И наконец, внимания заслуживает изменение, коснувшееся включения специфических диагностических состояний в категорию «других уточненных биполярных и связанных с ними расстройств», что позволяет лучше категоризировать состояние пациентов с симптомами, не полностью соответствующими критериям диагноза БР [3,6,7].

Некоторые спецификаторы в DSM-5 достойны отдельного упоминания. Так, спецификатор «с тревожным дистрессом» позволяет акцентировать наличие в клинической картине тревоги, которая не относится к диагностическим критериям БР. Спецификатор «со смешанными чертами» – важное дополнение как для повседневной клинической практики, так и для исследовательской работы. В МКБ-10 тоже есть возможность уточнить состояние – указать наличие психотических симптомов, или смешанных черт, но возможности не так широки, как в DSM-5. 

 

Диагностические категории биполярных и связанных с ними расстройств в DSM-5

Глава «Биполярные и связанные с ними расстройства» в DSM-5

  • биполярное расстройство I типа
  • биполярное расстройство II типа
  • циклотимия
  • биполярные и связанные с ними расстройства, индуцированные употреблением психоактивных веществ/лекарственных средств
  • биполярные и связанные с ними расстройства по причине другого медицинского состояния
  • другие уточненные биполярные и связанные с ними расстройства
  • неуточненные биполярные и связанные с ними расстройства.

Биполярное расстройство I типа

В противоположность классическому представлению о маниакально-депрессивном психозе, для установления диагноза БР I типа в DSM-5 требуется только подтвержденный маниакальный эпизод. Ни гипоманиакальный, ни большой депрессивный эпизод не являются обязательным условием. Маниакальный эпизод должен характеризоваться: 1) повышенным, экспансивным или гневливым аффектом и 2) повышенной энергией или активностью, направленной на достижение определенной цели. Оба симптома должны быть представлены как минимум в течение недели. Кроме того, для установления диагноза БР необходимо наличие как минимум 3 из 7 дополнительных симптомов (завышенная самооценка, снижение потребности во сне, повышенная общительность, скачка идей, повышенная отвлекаемость, физическое беспокойство, рискованные действия), а также выраженное нарушение функционирования. Важно подчеркнуть, что если маниакальный эпизод появился в результате лечения депрессии и соответствует временным и другим критериям БР, то по DSM-5 он рассматривается в рамках БР I типа.

Биполярное расстройство II типа

Согласно DSM-5, для установления диагноза биполярного расстройства требуется наличие как минимум одного эпизода гипомании и одного эпизода большой депрессии на протяжении жизни. В новой версии американского диагностического руководства БР II не рассматривается более как более мягкая форма БР.

Циклотимическое расстройство

Диагноз «цикотимическое расстройство» по  DSM-5 может быть установлен при выявлении на протяжении как минимум двух лет эпизодов гипомании и депрессии, не соответствующих полностью критериям гипомании или депрессии. В рамках обозначенного периода симптомы должны выявляться как минимум в течение половины времени, причем не должно быть «светлых» промежутков длительностью более 2 месяцев [3].

Одной из проблем, с которыми клиницисты сталкивались ранее, была неопределенная ситуация с симптомами БР, выявляющимися на фоне применения психоактивных веществ (в т.ч. лекарственных средств). В DSM-5 предлагается решение этой проблемы путем выделения категории БР, индуцированного приемом психоактивных веществ.

Биполярное аффективное и связанные с ним расстройства в МКБ-10

В МКБ-10 биполярное аффективное расстройство (БАР) входит в группу расстройств настроения (аффективных расстройств). Расстройства, имеющие картину БАР, но развившиеся в результате другого медицинского состояния или на фоне употребления психоактивных веществ, находятся в разделах психических и поведенческих расстройств вследствие употребления психоактивных веществ (F10-F19) и органических, включая симптоматические расстройств (F00-F09).

В МКБ-10 выделены отдельные категории маниакального эпизода, БАР, депрессивного эпизода, рекуррентного депрессивного расстройства, хронических расстройств настроения (включая дистимию и циклотимию), а также неуточненного расстройства настроения (аффективного расстройства). Таким образом, в МКБ-10, в отличие от DSM-5, для постановки диагноза БАР недостаточно выявления гипоманиакального или маниакального эпизода.

Согласно диагностическим критериям мании без психотических симптомов, по МКБ-10 достаточно преобладания повышенного, экспансивного настроения или раздражительности на протяжении как минимум одной недели, а также выявления как минимум трех из 9 дополнительных симптомов (повышение активности или физическое беспокойство; повышенная говорливость; ускорение течения мыслей; снижение нормального социального контроля, приводящее к поведению, которое неадекватно обстоятельствам; сниженная потребность во сне;  повышенная самооценка; отвлекаемость; опрометчивое или безрассудное поведение, последствия которого больным не осознаются; заметное повышение сексуальной энергии или сексуальная неразборчивость) [1,2] . Важно отметить, что в МКБ-10 нет разделения на БАР I и БАР II. Однако БАР II можно кодировать как «другие БАР». Кроме того, в МКБ-10 есть отдельная категория «БАР, текущий смешанный эпизод» для пациентов, у которых происходит быстрая смена гипоманиакальных, маниакальных и депрессивных симптомов.

Изменения в DSM-5, в частности, связанные с помещением БР между аффективными и психотическими заболеваниями, отражают не только общность нейробиологических и генетических механизмов этих расстройств, но и подтверждают сохраняющиеся сложности дифференциальной диагностики между этими заболеваниями.

Дифференциально-диагностические трудности при установлении диагноза БР и более раннего его коррелята – маниакально-депрессивного психоза (МДП) подчеркивались еще самим Крепелином.

Эмиль Крепелин в 1896 г. выделил МДП как отдельную нозологическую единицу [10]. В основу  дихотомической классификации эндогенных психозов – dementia praecox и МДП – Крепелин положил цикличность. Сложности отграничения МДП от dementia praecoxподчеркивались еще на самом первом официальном представлении крепелиновской дихотомии эндогенных психозов [11]. Основные дифференциально-диагностические критерии представлены в Табл. 1.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика МДП и dementia praecox в первом официальном выступлении Kraepelin о дихотомии эндогенных психозов в 1899 г. Адаптировано из: Kraepelin E. Allg Z Psychiat 1899; 56: 254–259 [11}.

Dementia praecox

МДП

 

1.

Негативизм (напр., при кататонии)

Депрессивные фазы

Депрессивное настроение с тусклым аффектом

Торможение психических процессов

Отсутствие мыслительной деятельности, самостоятельности

Грубое торможение мыслительной деятельности

Поначалу временами все же присутствует находчивость, быстрая реакция

Замедление волевых процессов (в движениях и когнитивных процессах)

Потеря реактивности в ответ на внешние раздражители

 

Отдельные спонтанные движения

 

Безразличие, апатия к окружающему, отсутствие страха

Больные принимают участие во внешних событиях

Отсутствие глазного контакта

Аффект от тревожного до печального (иногда проявляется бурно, неожиданно)

Обманы восприятия

 

Бред

 

 

2.

Шубообразное течение dementia praecox

Маниакальные фазы

 

Преобладание действий над эмоциями и представлениями

Обманы восприятия

 

Бредовые идеи (преследования, величия), слабость суждений, отсутствие критики к болезни

 

Эхолалия, эхопраксия

 

Вспышки возбуждения независимо от окружающей обстановки, каждый раз с выраженной раздражительностью

Живой интерес к окружающей среде

Недостаточность контактов, несоответствие окружающей обстановке, эмоциональная тупость → социальная изоляция

 

Сохранение ориентировки, однако больные могут терять мысль в процессе общения; содержание может разговора быть бессвязным

Скачка идей (с определенным содержанием)

Смешивающиеся мысли (напр., вербигерации)

 

Больные навязчивые, бесцельные, однообразные, не желающие двигаться при внешнем побуждении, беспокойные

 

Гримасничанье, манерность, дурашливый однообразный смех

 

Прогноз

У большинства слабоумие

Слабоумие не формируется; наступает ремиссия или выздоровление

Впоследствии было показано, что периодичность не является патогномоничным признаком МДП и присуща, например, шизоаффективному [12] и циклоидным психозам, а дихотомию поставил под сомнение сам Крепелин в своих последующих работах. В 8-м издании своего Руководства по психиатрии [15] Крепелин писал, что циркулярная, периодическая и простая мании и меланхолии, которые являются предшественниками тяжелых психических нарушений, наряду с разнообразными личностными особенностями, относятся к проявлениям одного патологического процесса: «…cтановится все более очевидным, что мы не можем достоверно разграничить эти заболевания, и это вновь вызывает подозрения в том, что наша формулировка проблемы некорректна».

Современные диагностические системы пытаются разделить шизофрению и БР в категориальном плане, ставя на первый план наличие или отсутствие симптомов, необходимых для постановки диагноза. В действительности же у множества больных шизофренией наблюдаются симптомы депрессии и мании, а у больных БР нередко отмечаются шнайдеровские симптомы первого ранга, как, например, бред и галлюцинации при депрессии. Данные нейробиологических исследований свидетельствуют в пользу общности нейрокоррелятов шизофрении и БР. Нередки случаи полиморфного течения болезни, когда вслед за чисто аффективным эпизодом развивается эпизод с преобладанием шизофренической симптоматики [16]. В генетических исследованиях выявлены гены, полиморфизм которых характерен и для БР, и для шизофрении [17, 18]. Возможно, на проявление отдельных симптомов или целого психического заболевания влияет целый ряд генов риска. Трудность выявления генов, предрасполагающих к развитию комплексных психиатрических заболеваний, таких как БР и шизофрения, отчасти обусловлены неоднородностью фенотипов заболеваний в нозологических классификациях. Поэтому в настоящее время предпринимаются попытки выявления нейробиологических основ отдельных компонентов (эндофенотипов) этих заболеваний. Выявлены определенные нейрофизиологические эндофенотипы, предрасполагающие равным образом к развитию шизофрении и БАР [19, 20]. При обоих заболеваниях обнаружены структурные изменения, которые выявляются как во всем объеме мозга, так и отдельно в префронтальной коре [21]. Волюметрические исследования разных отделов головного мозга, которые проводились, например, в области ножки шишковидного тела (habenula) [22], показали взаимосвязь изменений не с отдельным клиническим диагнозом, а с симптомами, симптомокомплексами или эндофенотипами: клинические симптомокомплексы сильнее ассоциированы с нейробиологическими коррелятами, чем с диагнозами по МКБ-10, DSM-IV или DSM-5.

При разработке DSM-5 предполагалось, что проблему дифференциальной диагностики удастся разрешить, сделав бо́льший акцент на дименсиональном диагнозе. В процессе разработки проекта DSM-5 в 1999-2000 гг. была проведена серия конференций, результаты которых опубликованы в монографии «A Research Agenda for DSM-V» [23]. Из ее содержания следует, что члены Американской психиатрической ассоциации были  насторожены в отношении валидности категориальной классификации психических расстройств в предыдущей версии руководства – DSM-IV-TR. Предполагалось, что в следующей версии, DSM-5 будет принята дименсиональная модель взамен категориальной. Такой шаг стал бы революционным в диагностике психических расстройств. Однако было принято решение отказаться от столь радикальных изменений, т.к. рабочая группа сочла дименсиональную диагностику слишком сложной и непонятной для практикующих врачей. Впрочем, основное изменение, коснувшееся структуры руководства, позволило все же создать переходный вариант к будущим дименсиональным моделям.

Структура DSM-5 включает две оси (Рис.1) [24]. Одна из осей представляет собой связь заболевания с временны́м этапом развития: в начале оси расположены диагнозы, отражающие нарушение процессов развития и манифестирующие в младенческом и детском возрасте (нарушения нервно-психического развития), далее следуют заболевания, чаще всего манифестирующие в подростковом и молодом возрасте (расстройства шизофренического спектра, биполярные, депрессивные, тревожные расстройства), а заканчивается ось заболеваниями, манифестирующими в пожилом возрасте (нейрокогнитивные расстройства). Вторая ось – это двухфакторная модель, основанная на факторном анализе психопатологии в крупной популяции [25, 26]. Психические расстройства, принадлежащие разным главам DSM-5, сгруппированы в расстройства интернализации (напр., депрессивные, тревожные, соматоформное расстройство) и экстернализации (импульсивные и поведенческие расстройства, аддиктивные состояния и т.п.). Кроме того, расстройства шизофренического спектра и биполярные расстройства выделяются в отдельный кластер психотических расстройств, находящийся на нижнем уровне кластеров расстройств интернализации и экстернализации. Такая иерархия, отражающая результаты факторного анализа, объясняет высокие показатели коморбидности у отдельных расстройств, принадлежащих одному кластеру. 

Часть больных ХОБЛ, сделавших как минимум одну критическую ошибку после чтения инструкции по медицинскому применению препарата

Рисунок 1. Двухосевая структура DSM-5. Адаптировано из: See comment in PubMed Commons belowKuroki T et al. Current Psychiatry Clin Neurosci. 2016 Sep; 70(9):371-93.

Дименсиональная модель в связи с ее высокой чувствительностью в большей степени подходит для биологических исследований (генетических, нейровизуализационных), для разработки раннего вмешательства в ход болезни и изучения ее исходов. Категориальная же модель обладает большей специфичностью, и подходит для оказания помощи больным, эпидемиологических исследований и определения затрат на здравоохранение.

Таким образом, анализ места биполярного расстройства в DSM-5 показывает, что в данный момент диагностика психических расстройств находится в переходном периоде.

 

*БР - используется терминология DSM-5, где биполярное расстройство вынесено из раздела аффективных расстройств.

    1. World Health Organization. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders: Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines. Geneva: World Health Organization; 1992.
    2. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th Edition: DSM-IV. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000
    3. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th Edition: DSM-5.Washington, DC: American Psychiatric Association; 2013
    4. Karam EG et al. Under-reporting bipolar disorder in large-scale epidemiologic studies. J Affect Disord 2014; 159: 147–154
    5. Mitchell PB. Bipolar disorder: the shift to overdiagnosis. Can J Psychiatry 2012; 57: 659–665
    6. Severus E, Bauer M. Diagnosing bipolar disorders in DSM-5. Int J of Bipolar Disord. 2013; 1:14.
    7. Angst J. Bipolar disorders in DSM-5: strengths, problems and perspectives. Int J Bipolar Disord. 2013; 1: 12.
    8. Terao T, Tanaka T. Antidepressant-induced mania or hypomania in DSM-5. Psychopharmacology (Berl). 2014; 231(1): 315.
    9. Dumlu K et al. Treatment-induced manic switch in the course of unipolar depression can predict bipolarity: cluster analysis based evidence. J Affect Disord. 2011; 134(1): 91–101.
    10. Kraepelin, Emil (1896). Psychiatrie: Ein Lehrbuch fur Studirende und Aerzte. Fünfte, vollständig umgearbeitete Auflage. Leipzig.
    11. Kraepelin E. Zur Diagnose und Prognose der Dementia praecox. Allg Z Psychiat 1899; 56: 254–259
    12. Kasann J (1933) The acute schizo-affective psychoses. Am J Psychiatry 13: 97–126
    13. Leonhard K (1967) Prognostische Diagnostik der endogenen Psychosen unter Bezugnahme auf die zykloiden Psychosen. Wien Z Nervenheilkd 24: 282–296
    14. Perris C (1973) Cycloid psychoses. Historical background and nosology. Nord Psykiatr Tidsskr 27: 369–373
    15. Kraepelin E. Psychiatrie. 8. Aufl. Leipzig: Barth; 1913
    16. Marneros A, Roettig S, Roettig D et al. The longitudinal polymorphism of bipolar I disorders and its theoretical implications. J Affect Disord 2008; 107: 117–126
    17. Doherty JL, Owen MJ. Genomic insights into the overlap between psychiatric disorders: implications for research and clinical practice. Genome Med 2014; 6: 29
    18. Gatt JM et al. Specific and common genes implicated across major mental disorders: A reviewofmeta-analysis studies. J Psychiatr Res 2014; 60C: 1–13
    19. Zobel A, Maier W. Endophänotypen – ein neues Konzept zur biologischen Charakterisierung psychischer Störungen. Nervenarzt 2004; 75: 205–214
    20. Thaker GK. Neurophysiological endophenotypes across bipolar and schizophrenia psychosis. Schizophr Bull 2008; 34: 760–773
    21. Arnone D et al. Magnetic resonance imaging studies in bipolar disorder and schizophrenia: meta-analysis. Br J Psychiatry 2009; 195: 194–201
    22. Ranft K et al. Evidence for structural abnormalities of the human habenular complex in affective disorders but not in schizophrenia. Psychol Med 2010; 40: 557–567
    23. Kupfer DJ et al. A Research Agenda for DSM-5. American Psychiatric Association, Washington, DC, 2002.
    24. See comment in PubMed Commons belowKuroki T et al. Current viewpoints on DSM-5 in Japan. Psychiatry Clin Neurosci. 2016 Sep;70(9):371-93.
    25. Krueger RF. The structure of common mental disorders. Arch. Gen. Psychiatry 1999; 56: 921–926.
    26.  Andrews G  et al. Exploring the feasibility of a meta-structure for DSM-V and ICD-11: Could it improve utility and validity? Psychol. Med. 2009; 39: 1993–2000.