Herpes zoster a možnosti prevence

Herpes zoster klinický obraz

Virus perzistuje nejčastěji v dorzálních spinálních gangliích nebo v gangliích trigeminálních. Reaktivace nastává v důsledku endogenního nebo exogenního podnětu. Virus se šíří centrifugálně po nervových zakončeních, a to je spojeno s bolestivostí, která často předchází typickému výsevu herpetických morf na kůži. Morfy jsou většinou červené makuly s vezikulami, které často splývají do bul, praskají a impetiginizují se. Typickým místem výsevu je hrudní a bederní páteř, často s výsevem i na dolní končetinu. Pro herpes zoster je typické jednostranné postižení, pokud je více než 10 morf mimo původní dermatom, mluvíme o generalizaci. Generalizace je častěji spojena s imunosupresí. U oslabených jedinců je výsev výraznější, četnější, často s prokrvácenou spodinou (Obr. 1). Onemocnění je spojeno s alterací celkové stavu, výraznou bolestivostí v místě výsevu morf. Bolest narůstá s věkem nemocného. Nejčastěji je bolest popisována jako bodavá, pálivá, vystřelující. V důsledku bolestivosti je často navozena porucha spánku.

Rizikové skupiny pro rozvoj pásového oparu

VZV primární infekce navodí VZV-specifickou buněčnou imunitu, VZV-specifická buněčná imunita je během života opakovaně posilována novým setkáním s VZV virem nebo klinicky němou reaktivací spícího viru. Pokles buněčné imunity vzniká v důsledku věku, riziko reaktivace VZV stoupá od 50 let věku. U mladších jedinců se HZ vyskytuje častěji u pacientů po transplantaci hemopoetických buněk, transplantaci solidních orgánů, pacientů s imunosupresivní léčbou včetně kortikoidů, biologickou léčbou či chemoterapií. Vyšší riziko je i u pacientů s diabetem, renální insuficiencí, kardiovaskulárním onemocněním.

Prevence 

Vzhledem k závažnosti a četnosti onemocnění byla snaha vyvinout účinnou prevenci herpes zoster. V minulých letech byla k dispozici živá atenuovaná vakcína, která byla kontraindikována u osob s imunosupresí, a navíc její účinnost v čase výrazně klesala. Tato vakcína již k dispozici není. Od ledna 2023 je pro české pacienty k dispozici neživá adjuvantní rekombinatní vakcína, Shingrix. Tato vakcína je ve světe užívána již od roku 2017. Obsahuje glycoprotein E viru VZV, nejvíce zastoupený povrchový glykoprotein na viru i na infikované buňce, adjuvovaný na AS01B systém obsahující výtažek z kůry stromu mydlokor tupolistý a monofosforyllipid z bakterie Salmonella minnesota. Vakcína Shingrix je indikována k prevenci HZ a postherpetické neuralgie u dospělých ve věku 50 let nebo starších nebo u dospělých ve věku 18 let nebo starších se zvýšeným rizikem rozvoje herpes zoster. Očkovací schéma je dvoudávkové, podání je intramuskulárně, rozmezí dvou dávek vakcíny je 2–6 měsíců od sebe. V případě očekávané imunosuprese, lze zkrátit očkovací schéma a 2. dávka může být podána za 1 měsíc. Vakcína se uskladňuje v chladničce. Vakcína není kontraindikovaná u imunosuprimovaných osob. Účinnost vakcíny byla stanovena ve dvou zásadních studiích, u jedinců 50 let a starších a osob 70 let a více. Výsledkem studií bylo, že vakcína Shingrix významně snížila výskyt HZ ve srovnání s placebem. U dospělých ve věku ≥ 50 let byla prokázána účinnost 97,2 %, u dospělých ve věku ≥ 70 let byla prokázána účinnost 91,3 %. U jedinců po transplantaci hemopoetickýh buněk a pacientů s hematologickými malignitami byly prováděny taktéž studie a účinnost u těchto rizikových pacientů byla přibližně 68–72 %. Bezpečnostní profil vakcíny je příznivý. U dospělých ve věku 50 let a starších byly nejčastěji hlášenými nežádoucími reakcemi bolest v místě vpichu, myalgie, únava a bolest hlavy. Většina těchto reakcí nebyla dlouhodobá, medián trvání byl 2 až 3 dny. Reakce hlášené jako závažné trvaly 1 až 2 dny.

Kazuistika

65letá pacientka, která byla léčena pro chronickou leukémii, byla přijata 4. den výsevu herpes zosteru. Při přijetí byla vyčerpaná, unavená, dominovala bolestivost v místě výsevu herpes zosteru, kterou na škále bolesti udávala v hodnotě 8 (VAS 8/10). Jednalo se o výsev na hrudníku, výsev byl spíše střední intenzity, bez bul, na erytémové ploše byly patrné vesikuly až pustuly (Obr. 3). Několik jednotlivých morf bylo patrno na obou DKK a na břiše. Při probíhající imunosupresivní terapii došlo k rozvoji generalizovaného herpes zosteru. Bylo provedeno laboratorní vyšetření s nálezem normálních renálních parametrů a mírnou elevací zánětlivých parametrů, CRP bylo 45 mg/l. Pacientka byla léčena acyklovirem v dávce 10 mg/kg/dávku á 8 hodin. Současně byla léčena antibiotikem cefuroxim 500 mg/12 hodin. Renální funkce byly kontrolovány za 48 hodin, nedošlo ke zhoršení renálních parametrů, proto byla dávka acykloviru ponechána bez redukce. Již od přijetí byla léčena běžnými analgetiky, kombinace metamizolu, paracetamolu, přidán tramadol. Při zahájené terapii se zlepšoval lokální nález na kůži, ale přetrvávala výrazná bolestivost. Do medikace musely být přidány opiáty formou transdermální náplasti a až při této terapii došlo k ústupu bolestivosti. Pacientka byla hospitalizována 10 dnů, poté byla předána do péče ambulance pro léčbu bolesti, kde byla léčena celkem 3 měsíce.

Literatura: