Chystáte se opustit stránky společnosti GSK

Chystáte se opustit stránky společnosti GSK. Kliknutím na tento odkaz budete přesměrováni na webovou stránku, která není vlastněna a spravována společností GSK a společnost GSK nenese za její obsah odpovědnost.

Pokračovat

Jít zpět

Postherpetická neuralgie – kazuistiky

doc. MUDr. Jitka Fricová, Ph.D.

Univerzita Karlova, 1. Lékařská fakulta, Všeobecná fakultní nemocnice
KARIM, Centrum pro léčbu bolesti, Praha

Úvod

Postherpetickou neuralgii (PHN) způsobuje reaktivace latentního viru varicella zoster, který dlouhodobě přežívá v gangliích zadních kořenů míšních a gangliích hlavových nervů. Vyšší incidence je prokázána u onkologických nemocných tj. u pacientů podstupujících chemoterapii, radioterapii, dále mj. u pacientů s imunodeficiencí a také u seniorů nad 60 let. Bolest při PHN trvá déle než 6 týdnů, může však trvat i déle než 4 měsíce a vyskytuje se až u 30 % pacientů po akutním výsevu pásového oparu, herpes zoster (HZ). Za základní rizikové faktory pro vznik postherpetické neuralgie jsou považovány věk nad 60 let a krutá akutní bolest při výsevu oparu.

Diagnostika postherpetické neuralgie

Typické projevy bolesti při postherpetické neuralgii

  • Bolest je trvalá
  • Charakter bolesti je nejčastěji popisován deskriptory jako pálivý, bodavý, šlehavý
  • Intenzita bolestí je silná (to při měření numerické škály bolesti nad 6 z 10)
  • Bolest je vždy v oblasti, která je zásobována postiženým nervem
  • Bolest je často doprovázena pruritem a parestéziemi pokožky, která je často také citlivá na dotek (hyperalgézie a/nebo alodynie)
  • Na místě bolesti nacházíme často jizvy po výsevu oparu a ztrátu pigmentu

Obr. 1 Rozvoj postherpetické neuralgie

NA

Prevence vzniku postherpetické neuralgie

V roce 2018 byla Evropskou lékovou agenturou a Evropskou komisí schválena pro používání v Evropě nová očkovací látka proti pásovému oparu pro dospělé. V České republice je reálně dostupná od roku 2023. Vakcína s názvem Shingrix proti pásovému oparu je rekombinantní, adjuvovaná a je indikována k prevenci herpes zoster a postherpetické neuralgie u dospělých ve věku 50 let nebo starších a dospělých ve věku 18 let nebo starších se zvýšeným rizikem HZ.

Mezi preventivní opatření vzniku postherpetické neuralgie patří včasné zahájení léčby virostatiky, a také nesmíme opomenout včasnou analgetickou léčbu, léčbu adjuvantními analgetiky, zejména gabapentinoidy. Mezi ověřené postupy patří také podávání kortikoidů, intervenční blokády sympatiku a/nebo použití lokálních anestetik s nebo bez kortikoidu.(obr. 2)

Obr. 2 Prevence a léčba postherpetické neuralgie

NA

Prognóza postherpetické neuralgie

  • Příznaky jako bolest, alodynie mohou přetrvávat roky, někdy i celý život.
  • S příchodem očkování dospělých a nově vyvinuté formulace neživé vakcíny se prevence rýsuje jako realistický cíl pro většinu vnímavé populace. 
  • Není-li prevence možná, je vhodná včasná léčba, protože trvání a závažnost bolesti jsou považovány za rizikové faktory vzniku PHN.
  • Konzervativní léčba první linie zřídka vede k vymizení symptomů a obvykle nenabízí dlouhodobou úlevu.
  • Proto by měly být zváženy multimodální terapeutické přístupy léčby bolesti

Léčba postherpetické neuralgie

Pro léčbu PHN lze použít tři základní léčebné přístupy.

  • Prvním je prevence, která se zaměřuje na identifikaci populací ohrožených nákazou HZ a podáním vakcíny.
  • Druhým je včasné rozpoznání a léčba akutní infekce herpes zoster, protože zpoždění léčby může zvýšit pravděpodobnost vzniku PHN.
  • Třetím přístupem je léčba symptomů PHN (zejména chronické bolesti) prostřednictvím multimodálních léčebných režimů a intervenčních postupů.

Léčba bolesti postherpetické neuralgie

Léčba chronické bolesti se řídí pravidly pro léčbu neuropatické bolesti. Analgetickou léčbu doplníme léčbou adjuvantními analgetiky, zejména gabapentinoidy. Specifickou léčbou (ve fázi již zhojených eflorescencí) je lokální léčba náplastmi s 5% lidokainem nebo 8% kapsaicinem.

Náplast k lokálnímu použití 5% lidocain (Versatis) obsahuje 700 mg účinné dávky. Náplast se aplikuje na bolestivé místo 1krát denně, po dobu až 12 hodin v průběhu 24 hodin. Používá se pouze takový počet náplastí, který je zapotřebí k účinné léčbě. Celkově se nemá použít najednou více než 3 náplasti. Náplast musí být přiložena na intaktní, suchou, nepodrážděnou kůži (po zhojení výsevu pásového oparu). Náplast nesmí být přiložena déle než 12 hodin. Následný interval bez náplasti musí trvat nejméně 12 hodin. Náplast může být aplikována během dne nebo noci.

Aplikace náplasti s 8% kapsaicinem (Qutenza) je provedena na nejbolestivější oblast pokožky (za použití maximálně 4 náplastí), kterou určí lékař a vyznačí ji na pokožce, která musí být neporušena, nepodrážděna a suchá. Náplast necháme působit na nohou (neuropatie spojené s HIV, bolestivá diabetická periferní neuropatie) po dobu 30 minut a na jiných částech těla (postherpetické neuralgie) po dobu 60 minut. Léčbu je možno opakovat každých 90 dní. Aplikace náplasti je jednoduchá, ale musí být provedena odborníkem, optimálně lékařem a sestrou. Je nutné dodržovat několik bezpečnostních zásad.

Komplikace herpes zoster, postherpetická neuragie

Zajímavé klinické hodnocení ukázalo, že přibližně polovina pacientů (N = 252) uváděla, že se u nich před nástupem vyrážky vyskytly příznaky, zejména prodromální bolest (75,8 %, 191/252) a malátnost (35,5 %, 87/252). Průměrná prodleva mezi nástupem vyrážky a první konzultací byla 3,9 dne (rozmezí 0–30), přičemž odhad mediánu trvání PHN byl 276 dní a u 54,7 % pacientů
s PHN bylo uvedeno, že 270. den stále trpí chronickou bolestí. U většiny pacientů bylo období
s bolestí a značným negativním dopadem na kvalitu života (QoL) omezeno na období přibližně jednoho měsíce po nástupu vyrážky PHN. U 50% všech pacientů s HZ, u kterých se rozvinula PHN, zůstala bolest mírná nebo silná i devět měsíců po nástupu vyrážky. Podíl pacientů
s onemocněním HZ s rozvojem PHN se zvyšoval s rostoucím věkem. U pacientů s HZ bylo absolutní zlepšení QoL během tří měsíců po nástupu vyrážky nižší u pacientů ve věku 80 let a starších než u ostatních věkových skupin.

Kazuistika - Postherpetická neuralgie

  • Diagnóza PHN
    65letá pacientka s diagnózou postherpetické neuralgie vyhledala ambulanci bolesti 6 týdnů po výsevu herpes, během kterého byla hospitalizovaná na kožní klinice a dostávala antivirové preparáty. Během hospitalizace jí byly indikovány ošetřujícím lékařem opioidy v náplastech buprenorfin a paracetamol na průlomovou bolest. Nepodařilo se však bolest dostatečně zmírnit.
  • Lokalizace bolesti Bolesti byly lokalizované v distribuční zóně první větve trigeminu - zoster ophthalmicus a částečně také druhé větve trigeminu.
  • Intenzita bolesti Bolesti byly silné intenzity NRS (Numeric rating scale) 6-9, pálivého charakteru s typickými šlehavými atakami.
  • Charakter/ deskriptory bolesti Pacientka popisovala palpační citlivost a svědění v oblasti vlasové pokožky.
    Kůže v postižené oblasti byla depigmentovaná a nejvíce postižená část bolela při hygieně, běžném dotyku nebo závanu větru. Pacientka byla celkově neklidná, plačtivá, depresivní.
  • Léčba bolesti Zavedená analgetická terapie byla nedostačující a nedařilo se vytitrovat dostačující analgetickou dávku, spánek byl rovněž rušen krutými bolestmi.
    Pacientku jsme nejprve převedli na pregabalin 75 mg na noc a po třech dnech pacientka užívala 2x 75 mg. Transdermální buprenorfin jsme vysadili a pacientce jsme nasadili tramadol 100 mg retardovanou formu 2 x denně. Jako koanalgetickou a antidepresivní terapii jsme zvolili citalopram, a to zejména pro jeho minimum nežádoucích účinků na rozdíl od tricyklických antidepresív. Pacientka měla dobrou úlevu do bolestí, ale pregabalin netolerovala, měla otoky dolních končetin a cítila se ospalá a malátná celý den. Pregabalin jsme vyměnili za Gabapentin v dávce 100 mg 1 tbl na noc, který zmírnil pálivé bolesti na NRS 2-3. Po 14 dnech nastoupil antidepresivní efekt a pacientka popisuje NRS1-2, klidný spánek a celkové zlepšení nálady.

Prevence očkování vakcínou SHINGRIX

Vakcína Shingrix je indikována k prevenci herpes zoster (HZ) a postherpetické neuralgie (PHN) u: dospělých ve věku 50 let nebo starších; dospělých ve věku 18 let nebo starších se zvýšeným rizikem HZ. U vakcíny SHINGRIX byla ve dvou hlavních registračních klinických studiích prokázána vyšší než 90% účinnost v prevenci pásového oparu ve všech věkových skupinách ve věku 50 let a starších, včetně osob starších 70 let. A dle současných údajů, i přes mírný pokles účinnosti v čase, pomáhá očkování vakcínou SHINGRIX chránit proti pásovému oparu až 11 let a toto přetrvání ochrany je nadále sledováno. Očkování probíhá dvěma dávkami vakcíny SHINGRIX v odstupu 2 měsíců. Pokud je nutná flexibilita očkovaného, může být druhá dávka podána kdykoliv mezi 2 a 6 měsíci po první dávce. Pro zajištění maximální možné ochrany, je nezbytné aplikovat obě dávky. Většina pojišťoven v rámci svých preventivních programů na očkování přispívá. Možnost získání příspěvku na očkování proti pásovému oparu a jeho výše se může měnit.

Závěr a doporučení

Jedinou možnou a dostupnou prevencí postherpetické neuralgie je očkování, které je od roku 2023 k dispozici v ČR. Vakcinace je schválena výborem České vakcinologické společnosti ČLS JEP dne 21. září 2023 - doporučeno všem osobám ve věku 50 a více let, dále pak osobám se zvýšeným rizikem HZ ve věku 18 a více let, pokud se u nich vyskytují následující stavy či postižení:

  • Vrozená nebo získaná imunodeficience v důsledku chronického onemocnění či léčby
  • Transplantace kmenových buněk
  • Orgánové transplantace
  • Infekce HIV
  • Systémový lupus erythematodes a psoriáza
  • Revmatoidní artritida (zejména při léčbě inhibitory JAK)
  • Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) a bronchiální astma
  • Chronické zánětlivé onemocnění střev
  • Chronické onemocnění ledvin (renální insuficience)
  • Kardiovaskulární onemocnění
  • Diabetes mellitus
  • Hematoonkologická onemocnění
  • Onkologická onemocnění

V současné době je postherpetická neuralgie již preventabilní diagnózou a vakcinace je doporučována nejen nejvíce ohroženým skupinám pacientům. Léčba postherpetické neuralgie a jejich komplikací, zejména bolestí je pro pacienty náročná a zdlouhavá, účinná léčba může být komplikována mnoha nežádoucími účinky, pro systém zdravotního pojištění je tato léčba nákladná a často také neefektivní. 

Použitá literatura

  1. Curran D, Schmidt-Ott R, Schutter U, Simon J, Anastassopoulou A, Matthews S. Impact of herpes zoster and postherpetic neuralgia on the quality of life of Germans aged 50 or above. BMC Infect Dis. 2018;18(1):496.
  2. www.gskkompendium.cz/spc-Shingrix
  3. https://www.vakcinace.eu/
  4. Fricová, Hakl, Hřib, Kozák, Lejčko, Sláma, Slíva Kolektiv autorů, Metodické pokyny pro farmakoterapii chronické bolesti, Bolest 25, 2022, suppl 1, 1-44.

Zkrácená informace o přípravku Shingrix k naleznutí zde

PM-CZ-MLV-WCNT-250010, schváleno: 05/2025