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Disfunzioni sessuali e depressione

Nessun ambito della vita umana è altrettanto foriero di complessità, contraddizioni e mistero quanto quello sessuale. Darwin ci insegna che il sesso, in quanto essenziale alla sopravvivenza della specie, è inevitabilmente un elemento fondante della vita istintuale, relativamente conservato nel corso dell’evoluzione 1. In questa accezione, la “meccanica”, la biologia (genetica e non), perfino la regolazione neurale dell’attività sessuale vengono comprese e descritte sempre meglio con l’avanzare delle tecniche scientifiche 2, 3, 4, 5, 6. Tuttavia, il discorso sulla sfera sessuale non può certamente esaurirsi nell’approccio neurobiologico: dagli albori dell’umanità il sesso viene investito di molteplici significati, ritualità e usanze che segnano sia la traiettoria di vita individuale che quella relazionale. In questo senso, tuttavia, solo più di recente lo studio dei fattori psicologici, sociali e culturali legati alla sessualità diviene vera e propria scienza. Tra Freud e Kinsey, tanto estrema è la variabilità della sessualità umana, tanto diversi sono i livelli di lettura possibili, con lo sguardo rivolto alle dinamiche psicologiche più profonde oppure al comportamento manifesto, in modo giustamente a-pregiudiziale. Fatta questa premessa, qualunque sia il nostro campo di studi, è impossibile negare che gli aspetti sessuali siano di fondamentale importanza per la costruzione dell'identità personale e per l'evoluzione in senso sociale dell'individuo 7.

In questo contesto va collocata la comprensione del complesso rapporto tra disturbi ansioso-depressivi e disfunzione sessuale. Non stupisce, ed è ormai ampiamente assodato, che la relazione tra problematiche emotivo-affettive e una carente vita sessuale sia di tipo bi-direzionale 8. I disturbi depressivi, per esempio, coinvolgono alterazioni profonde del funzionamento del sistema nervoso autonomo, dei pattern emotivi e cognitivi, della motivazione e dell’autostima tali da rendere ragione di frequenti (tra il 60 e il 70%) problemi nelle componenti del desiderio, dell’eccitazione (arousal) e dell’orgasmo, anche in assenza di trattamento farmacologico 9. Nonostante ciò, le alterazioni della sessualità sono ancora molto di rado considerate come sintomi primari di depressione 10. Per contro, soggetti che soffrono un calo del desiderio, anorgasmia, disfunzione erettile, od altre disfunzioni sessuali primarie hanno una probabilità 2-3 volte aumentata di sviluppare quadri depressivi 8. Diversi centri nervosi corticali e sottocorticali sembrano coinvolti nei meccanismi neurobiologici sottesi a tale associazione, anche se la ricerca in questo campo ancora non è particolarmente abbondante 11, 12. La stima sulla prevalenza della disfunzione sessuale nei soggetti con depressione potrebbe apparire esagerata, ma è bene ricordare che spesso, nella pratica clinica quotidiana, tali problematiche vengono sottaciute per motivi di imbarazzo; anche clinici esperti possono tralasciare di indagarle e troppo spesso restano in secondo piano rispetto ad altre manifestazioni 13, 14. In particolare questo sembra accadere con pazienti LGBT di tutte le età, spesso soggetti a discriminazione o stigmatizzazione, o quando l’orientamento sessuale del paziente è difforme da quello del clinico 15, 16, 17, 18. Questa sorta di “omertà” si riflette perfino al livello della ricerca clinica, dove le metodologie di reporting degli effetti collaterali di tipo sessuale è indicata come estremamente eterogenea e, nel complesso, inadeguata 19, 20, 21

Uomo seduto sul letto

La terapia farmacologica antidepressiva è un altro importante fattore che può essere causa diretta di disfunzione sessuale nel paziente depresso. Questo divenne presto evidente fin dall’introduzione degli antidepressivi triciclici, soprattutto tra i pazienti di sesso maschile 22, ed interessando tutte le componenti del ciclo sessuale 23, 24. Il meccanismo sottostante sembra in larga parte dipendente da azioni di tipo serotoninergico, interessando soprattutto farmaci come gli SSRI ed SNRI: tra questi citalopram, fluoxetina, sertralina, venlafaxina sembrano infatti associati a incidenza più alta di effetti collaterali sessuali non preesistenti, rispetto al placebo 19, 21. Inoltre veniva segnalata una ridotta incidenza, in alcuni casi pari al placebo, per i farmaci nonserotoninergici o comunque di seconda generazione, come moclobemide, agomelatina, trazodone, nefazodone, bupropione e mirtazapina 23, 14. Più di recente, una meta-analisi a network metteva a confronto i singoli composti rispetto all’incidenza di disfunzioni sessuali, indicando il bupropione come quello associato alla minore incidenza in assoluto 20. Effettivamente quest’ultimo appariva particolarmente indicato per pazienti con preesistenti problematiche di disfunzione sessuale per un meccanismo d’azione legato principalmente alla dopamina, che è direttamente coinvolta nei meccanismi sottesi al desiderio ed all’arousal 24, 25, 26. Vengono infatti segnalati anche casi di aumento del desiderio in pazienti non affetti da depressione primaria trattati con bupropione 27, 28, 29, 30. Non bisogna inoltre tralasciare come, nel caso dei pazienti trattati con polifarmacoterapia, anche altri composti, tra cui gli antipsicotici, possano determinare problematiche del funzionamento sessuale 14. La gestione clinica delle disfunzioni sessuali legate a terapia antidepressiva si basa su principi relativamente semplici: qualora il trattamento non possa essere sospeso o rimpiazzato da un trattamento non farmacologico 31, 32, si raccomandano le seguenti azioni: monitoraggio clinico, in quanto alcuni effetti possono ridursi con il tempo, riduzione del dosaggio del farmaco antidepressivo, sostituzione con composti a minore rischio (es. bupropione, nefazodone, trazodone) oppure aggiunta di un composto sintomatico, o di un altro antidepressivo per il quale esista una sufficiente evidenza di efficacia (es. inibitori della fosfodiesterasi, bupropione o nefazodone) 30, 21. In ogni caso, è importante ricordare che la corretta diagnosi e formulazione della disfunzione sessuale è complessa: richiede sia la considerazione di aspetti strettamente medici che psicologici, la valutazione delle dinamiche relazionali di coppia (quando siano rilevanti), i fattori di predisposizione, di mantenimento nonché i riferimenti culturali e di contesto; talvolta può rendersi necessario un approccio multidisciplinare o comunque ultra-specialistico 7. E’ importante ricordare infine che la gestione delle disfunzioni sessuali primarie si giova della applicazione di strategie non farmacologiche, per le quali sussiste una buona base di prove di efficacia 33, 34, 7.

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