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En 25 ans, l’asthme est devenu de plus en plus répandu en France, avec environ 4 millions de personnes, contre 3,5 millions en 1998, et en particulier chez l’enfant. 1 En 1995, la prévalence cumulée de l’asthme était estimée à 10-15 % chez les adolescents de 13-14 ans selon les régions de France Métropolitaine. 2 En 2003, l’asthme actuel concernait plus de 8-9 % des élèves de classe de CM2 et troisième. 2 Dix ans plus tard, il atteignait 11 % des enfants de maternelle en France (y compris les DOM). 1 On observe également depuis 2004 une nette augmentation des hospitalisations pour asthme (+3 % par an) chez les moins de 15 ans : en 2007, sur les 54 130 hospitalisations, plus de la moitié les concernent 2 et 2015, ils comptent pour les 2/3 des 62 782 hospitalisations. 1 Différentes hypothèses ont été évoquées pour expliquer la hausse de la prévalence de l’asthme chez les enfants: un retournement du système immunitaire contre l’organisme en l’absence de lutte contre les germes banals (hypothèse hygiéniste), le développement de la pollution urbaine et intérieure, le changement de l’alimentation, le tabagisme passif, etc.

Les évolutions de la gestion de l’asthme
En 1995, les connaissances sur les mécanismes en jeu dans l’asthme étaient encore parcellaires : l’asthme était principalement défini par une constriction réversible et une hyperréactivité des voies respiratoires. La découverte du rôle clé de l’inflammation, qui s’est imposé devant celui du bronchospasme, modifieront la définition et le traitement de l’asthme. 3 L’asthme était alors classé en niveaux de sévérité selon la fréquence des symptômes, l’impact des crises sur l’activité et le sommeil, l’asthme nocturne et la mesure du DEP et du VEMS, fondant la décision thérapeutique. En 1996, les premières recommandations de l’Agence nationale pour le développement de l’évaluation médicale (ANDEM) ont posé les bases de la prise en charge de l’asthme en France en abordant notamment les questions de critères de gravité de l’asthme, l’EFR, les tests cutanés allergologiques et la corticothérapie. 4

L’avènement du concept de contrôle et le rôle de l’éducation thérapeutique
Devant l’insuffisance de la fiabilité des critères de sévérité ou gravité pour l’évaluation et le suivi de l’ensemble des asthmatiques, le concept de contrôle de la maladie est devenu dominant à partir de la fin des années 90. 5 Les premiers questionnaires permettant d’établir des scores de contrôle ont été publiés. 5 À cette époque, les Écoles de l’Asthme ont été lancées par l’association Asthme et Allergies pour aider les patients à mieux gérer leur maladie. « L’éducation thérapeutique du patient (ETP) et les écoles de l’asthme ont permis d’apporter un progrès considérable à la prise en charge et au contrôle de la maladie, en particulier pour augmenter l’observance », explique le Pr Bruno Housset. En 2001, l’ANAES réaffirmait la nécessité d’adapter le traitement de l’asthme en fonction du contrôle, et misait sur une ETP structurée et multidisciplinaire, dont l’efficacité avait déjà été démontrée sur différents critères, dont les hospitalisations et passages aux urgences. 6 Un an plus tard, un numéro vert « Asthme et allergies Info Service », a été mis en service en France pour informer les asthmatiques et leurs familles.
En 2006, la Global Initiative for Asthma (GINA) préconisait les inhalateurs combinant les LABA et CSI, cette solution devenant le pivot du traitement de l’asthme non contrôlé par de faibles doses de CSI. 7 Malgré les efforts engagés pour le contrôle de l’asthme et l’ETP, une étude française auprès de plus de 1 000 asthmatiques adultes dévoilait toutefois en 2016 que plus de la moitié d’entre eux ne prenaient pas leur traitement de fond quotidiennement et surestimaient le contrôle de leur maladie lorsqu’on le comparait aux critères de la GINA. 8

Asthmes sévères : l’apport des biothérapies
Depuis plus de 30 ans, d’indiscutables progrès avaient été réalisés dans le traitement des asthmes légers à modérés, mais les pneumologues restaient désarmés face aux asthmes sévères 9 (Moins de 5% des asthmes 10), réfractaires aux CSI et aux bronchodilatateurs de longue durée d'action. À partir de 2005, un premier anticorps monoclonal anti IgE a été mis à disposition pour les asthmes allergiques sévères, qui démontrera son efficacité pour réduire les symptômes, le taux d’exacerbation et améliorer la qualité de vie. 11 En 2007, la SPLF a recommandé son usage chez ces patients, en plus du traitement conventionnel. 12 En 2014, des critères précis ont été établis par l’ERS et l’ATS pour définir l’asthme sévère, reconnaître certains sous-types de patients et proposer des traitements spécifiques. 13 À cette époque sont en outre apparus des anti-interleukines contre IL-5, IL-4 et IL-13 pour traiter l’asthme sévère à éosinophiles, capables de diminuer fortement le taux d’exacerbations graves. 14 La recherche de marqueurs permet aujourd’hui de phénotyper les asthmatiques sévères, le Th2 « high » pouvant représenter une indication aux biothérapies. 9 La GINA recommande désormais les CSI à doses élevées et les LABA pour les asthmes sévères et, selon les cas, des traitements d’appoint comme un LAMA, dont le bénéfice sur les exacerbations avait été établi en 2012 15, un anti-IgE, un antiIL5 ou un anti-IL4R. Elle conserve l’option d’une corticothérapie orale à faible dose sous couvert d’une évaluation des effets indésirables. 16