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AVANCÉES TECHNIQUES : PERFORMANCE ET MINIATURISATION
Au début des années 90, le scanner thoracique avait commencé pour les pneumologues à remplacer la radiographie et la tomographie. Les spiromètres étaient encore compliqués à mettre en œuvre et les appareils de ventilation, volumineux et réservés aux services de réanimation. Depuis, les technologies ont fait un bond : les outils sont plus performants, portables et accessibles aux praticiens de ville.
Imagerie : la révolution du scanner En permettant aux praticiens de voir l’appareil respiratoire avec une précision autrefois impossible, le scanner a transformé l’analyse du poumon. « Naguère réservé au bilan d’extension du cancer, il est devenu l’examen n°1 du thorax, indispensable à tout bilan respiratoire », note le Dr Philippe Terrioux, pneumologue. Les scanners actuels permettent en effet des acquisitions rapides et des reconstructions à plans multiples, et une classification fine de nombreuses maladies respiratoires et interstitielles. Couplés avec l’angiographie, ils fiabilisent le diagnostic des embolies pulmonaires et d’autres maladies pneumovasculaires. 1 L’association de la tomographie par émission de positons (TEP) et du scanner, dont la supériorité pour le diagnostic du cancer du poumon par rapport au scanner seul a été établie en 2009 2,3 autorise désormais une localisation précise des zones anormales et la mesure de l’extension locale, de l’envahissement pleural et médiastinal. 1
L’échographie dans un mouchoir de poche
En se miniaturisant, les échographes sont entrés dans les cabinets de pneumologie et ont facilité l’exploration et les interventions dans les pathologies pleurales. « Il existe maintenant des échographes grands comme des téléphones avec une sonde ! », remarque le Dr Philippe Terrioux.
« Aujourd’hui indispensable à tout geste pleural, l’échographie fera à terme partie des outils de travail du médecin généraliste », ajoute le Pr Bruno Housset, président de la Fondation du Souffle et ancien chef du service de pneumologie au CHI de Créteil.
Endoscopie : un accès à des territoires autrefois inconnus. De grands progrès ont été réalisés en optique, en numérique et dans les techniques de bronchoscopie interventionnelle. 1 Les fibres ont été remplacées par des capteurs CCD, rendant obsolète le terme de fibroscopie 4, et donnant naissance à la vidéo-endoscopie. « Nous sommes passés de l’image ‘timbre-poste’ sous l’œil à une très belle vue sur écran », se souvient le Dr Philippe Terrioux. « Nous pouvons aujourd’hui ponctionner des nodules et des tumeurs très petits et distaux ». Pour étendre leur champ d’exploration, les bronchoscopes ont diminué leur calibre jusqu’à 2,8 mm de diamètre sans compromettre le canal opérateur, permettant de progresser jusqu’aux bronches de 9e ordre. 4 L’outil de détection, devenu plus fin, peut alors être introduit dans le cathéter, soit un appareil d’échographie radiaire, qui donne une image à 360° du poumon et permet d’explorer des bronches segmentaires et sous-segmentaires, soit un système de navigation par imagerie électromagnétique et/ou scanner. 4 Ces méthodes ont diminué les effets secondaires de l’examen et augmenté son rendement diagnostique. 4,5 Les échoendoscopes ont également supplanté la chirurgie pour les prélèvements médiastinaux. « Autrefois courante en cancérologie bronchopulmonaire, la médiastinoscopie a maintenant presque totalement disparu », explique le Dr Philippe Terrioux. Le progrès ne s’arrête pas : « Aujourd’hui apparaît l’alvéoscopie, qui permet des explorations encore plus lointaines dans le poumon et de nouvelles descriptions des maladies pulmonaires », ajoute le Pr Bruno Housset. Outre le diagnostic des cancers, la bronchoscopie a trouvé des applications plus larges, par exemple la pose de valves unidirectionnelles pour les emphysèmes graves, mais aussi la thermoplastie pour les asthmes sévères. 4
Mesure du souffle et ventilation : un vent de nouveauté
Les explorations fonctionnelles respiratoires
Standardisées par l’European Respiratory Society en 1993, les explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) sont devenues incontournables dans le diagnostic et la prise en charge de maladies telles que l’asthme et la BCPO. Elles ont bénéficié d’avancées techniques augmentant leur performance et leur accessibilité. Pour la mesure du souffle, les pneumologues disposaient au début des années 90 de spiromètres à cloche et de systèmes à l’hélium. « Ces appareils sont tombés en désuétude au profit de la pléthysmographie, permettant de mesurer les volumes statiques et dynamiques avec une précision et une rapidité augmentées », déclare le Dr Philippe Terrioux. Les mesures de diffusion du CO permettent également d’évaluer en cabinet les pathologies interstitielles. La gazométrie s’est aussi simplifiée : « L’appareil était une ‘usine à gaz’ : il fallait le faire chauffer, le calibrer, etc. Maintenant, un système portable à cassette permet l’analyse en une minute ». Le saturomètre transcutané, inconnu en 1995, est quant à lui devenu « le stéthoscope du pneumologue ». Les EFR n’ont cependant pas toutes progressé vers la sophistication technique : « Aujourd’hui, nous avons aussi le test de marche de 6 minutes et le test du lever de chaise, qui évite le besoin d’un couloir balisé », constate le Pr Bruno Housset.
La ventilation non invasive, de moins en moins envahissante
À partir des années 1990, l’utilisation de la ventilation non invasive (VNI), jusque là réservée au contexte hospitalier pour les stades terminaux ou les décompensations d’insuffisances respiratoires chroniques, a été étendue à l’insuffisance respiratoire aiguë, aux œdèmes aigus du poumon, aux transplantations pulmonaires et au post-chirurgie thoracique. 7 Son bénéfice reconnu dans des indications considérées émergentes il y a 20 ans l’a imposée comme une technique incontournable en réanimation et en pneumologie. Dans la BPCO par exemple, la VNI a montré qu’elle réduisait la mortalité, les intubations et les infections liées à la ventilation classique. 8 Le développement des techniques et la miniaturisation des équipements ont rendu la VNI plus accessible. « La VNI que nous prescrivons aujourd’hui pour les insuffisants respiratoires et BPCO hypercapniques n’était autrefois pas envisageable en ville », reconnaît le Dr Philippe Terrioux. « Alors qu’il était gros comme une machine à laver, l’appareil tient maintenant dans une boîte à chaussures et trouve sa place au domicile du patient ». L’oxygénothérapie a également profité d’innovations technologiques avec l’oxygène liquide pour des débits plus élevés et des solutions mobiles facilitant les déplacements des patients. D’une manière générale, les équipements de ventilation sont devenus plus ergonomiques et embarquent aujourd’hui des systèmes d’alarme permettant le suivi à distance. 9
RÉFÉRENCES
- Grippi MA. Milestones in the History of Pulmonary Medicine, Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders, 5th ed. 2015; McGraw-Hill Education.
- Kligerman S, Digumarthy S. Staging of non-small cell lung cancer using integrated PET/CT. AJR Am J Roentgenol. 2009;193(5):1203-1211. doi:10.2214/ AJR.09.3193.
- Allen TL, et al. Combined contrastenhanced computed tomography and 18-fluoro-2- deoxy-D-glucose-positron emission tomography in the diagnosis and staging of non-small cell lung cancer. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2011;23(1):43-50.
- Vergnon JM. Gestes en pneumologie. Site Web HAS MAJ 12/04/2013: https://www.has-sante.fr/jcms/pprd_2974846/en/gestes-en-pneumologie.
- Gérinière L, et al. Référentiel Endoscopie bronchique diagnostique et thérapeutique en oncologie thoracique : actualisation 2020. ARISTOT 2020.
- Quanjer PH, et al. Lung volumes and forced ventilatory flows. Report Working Party Standardization of Lung Function Tests, European Community for Steel and Coal. Official Statement of the European Respiratory Society. Eur Respir J. 1993;6(16):5- 40.
- Jaber S, et al. La ventilation non-invasive. Conférences d’actualisation Elsevier. 2005, 167-86.
- Brunner ME, et al. Ventilation non invasive : indications dans l’insuffisance respiratoire aiguë. Rev Med Suisse. 2012;8:2382-7.
- Snitem. Dispositifs médicaux et progrès en respiration. Coll : les innovations technologiques médicales. Novembre 2014
