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Prévalence et mortalité : un poids lourd et un bond chez les femmes

De par les différences méthodologiques entre les études épidémiologiques, la difficulté à réaliser des EFR dans ce cadre et le sous-diagnostic de la BPCO, la prévalence de la maladie a toujours été difficile à estimer. Cependant, elle semble bien avoir augmenté. Parce qu’elle est mieux connue et repérée ? « Les campagnes de sensibilisation à la BPCO et à la mesure du souffle ont permis d’en diagnostiquer davantage », assure le Dr Philippe Terrioux. Entre le début des années 1990 et la fin des années 2000, l’incidence a grimpé, selon les estimations, de 4-5 % à 5-10 % des adultes en France. 1,2 Aujourd’hui, environ 150 000 adultes seraient traités par oxygénothérapie à domicile, contre 40 000 en 2001. 3,4 Durant ces 20 dernières années, la prévalence de la BPCO a fortement augmenté chez les femmes (+9,4 % / an) et égale celle des hommes : « En 1995, on n’imaginait pas que la fumeuse BPCO deviendrait un cas si courant, sans compter que de nombreuses femmes atteintes restent sous-diagnostiquées », déplore le Dr Philippe Terrioux. En France, la mortalité par BPCO a augmenté de 3 % par an chez les femmes depuis 2000 alors qu’il a diminué de 21 % chez les hommes. Aux États-Unis, elle dépasse celle des hommes depuis les années 2000 et provoque aujourd’hui davantage de décès chez les fumeuses que le cancer du poumon. 5

Des recommandations à partir de la fin des années 90
En France, les premières recommandations de la Société de pneumologie de langue française (SPLF) sur la prise en charge de la BPCO datent de 1997. En 2001, la Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) a classifié la maladie en stades et proposé pour tous les aspects de la prise en charge un argumentaire basé sur des niveaux de preuves. En 2003, la SPLF a actualisé ses recommandations, abordant notamment l’impact des CSI sur le déclin du VEMS, le rôle de la distension dans la dyspnée et la place de la VNI dans les exacerbations graves. 3 Les bénéfices de l’arrêt du tabac sur la fonction respiratoire et le contrôle des exacerbations ont été clairement montrés et les différences cliniques entre les hommes et les femmes, pouvant modifier la prise en charge, ont peu à peu été mieux comprises. 6-8 De nouveaux facteurs associés à une surmortalité ont également été identifiés, comme la diminution de la capacité à l’exercice, les anomalies des échanges gazeux, l’élévation de la CRP, la dénutrition, l’anémie, la qualité de vie et la présence de comorbidités ou de troubles cognitifs. 9 Une révision majeure des recommandations GOLD parue en 2011 a proposé une nouvelle classification de la BPCO basée sur une évaluation globale des patients, faisant intervenir le VEMS, les symptômes et le risque d’exacerbation.

L’évolution des traitements de la BPCO : associations fixes et longue durée d’action
À la fin des années 90, les bronchodilatateurs inhalés ont pris le pas sur les bronchodilatateurs par voie systémique. 10 Les anticholinergiques étaient recommandés en cas de symptômes continus, et les ß₂-adrénergiques en cas de symptômes variables. 11 À cette époque, le bénéfice des corticostéroïdes inhalés (CSI) n’était pas clairement établi dans la BPCO. Les exacerbations étaient traitées par bronchodilatateurs, antibiothérapie, corticothérapie orale et/ou kinésithérapie de drainage bronchique. 11 Au début des années 2000 est apparu le premier anticholinergique longue durée d’action (LAMA), s’ajoutant aux β₂-mimétiques à longue durée d’action (LABA) existant déjà sur le marché. 10 Selon le GOLD 2003, ils sont devenus la pierre angulaire du traitement de fond de la BPCO dès le stade 2. 10 La BPCO a également tiré parti de l’arrivée d’associations fixes de LABA et de CSI, la SPLF reconnaissant à l’époque leur gain sur le taux d’exacerbation. 3 En 2009, la SPLF a mis à jour ses préconisations sur les indications, modalités et effets des traitements de la BPCO stable, réaffirmant les LABA et LAMA comme traitement de fond de la BPCO 12 et en 2016, proposé en cas d’échec de la monothérapie, les associations LABA + LAMA, LABA + CSI ou encore LABA + LAMA + CSI. 13 Elle indiquait que parmi les différents traitements combinant un LAMA et un LABA en association fixe pour les BPCO modérées à très sévères, certains ont une durée d’action de 24 heures. 13

Arrêt du tabac et réhabilitation respiratoire : priorité aux solutions non médicamenteuses
Dès 1997, la SPLF préconisait le sevrage tabagique pour ralentir la progression de l’obstruction bronchique, la réhabilitation respiratoire aux patients dyspnéiques et la prise en charge nutritionnelle chez les patients en surpoids. 11 En 2005, elle valorisait plus précisément les bénéfices de la réhabilitation respiratoire et en 2009, renouvelait ses recommandations sur les modalités du sevrage tabagique chez les patients. 12 Cinq ans plus tard, la HAS insistait également auprès des praticiens sur la nécessité du conseil et de la prise en charge renforcée du tabagisme dès le diagnostic de BPCO 14 en s’appuyant sur les effets prouvés du sevrage : arrêt de la progression de l’obstruction, délai de l’apparition de l’insuffisance respiratoire, contrôle des symptômes, réduction des exacerbations, amélioration de la qualité de vie et de la tolérance à l’effort. 15 En 2016, la SPLF mettait le sevrage tabagique dans la « top list » des mesures à prendre et recommandait l’activité physique, le réentraînement à l’effort et la réhabilitation respiratoire si un handicap persiste malgré le traitement. 13 « La réhabilitation respiratoire n’est pas encore accessible partout, mais il y a eu un important effort de sensibilisation au caractère indispensable de l’activité physique, de l’arrêt du tabac et de la perte de poids dans la prise en charge de la BPCO et à leur plus grande efficacité que les médicaments », déclare le Dr Philippe Terrioux.