Úplné vysazení systémových steroidů při léčbě mepolizumabem u pacientky s těžkým kortikodependentním eosinofilním astma bronchiale a diabetem 1. typu

Úvod

V následující kazuistice je popsán případ pacientky s těžkým již kortikodependentním astma bronchiale, u které docházelo k častým exacerbacím s nutností navyšování dávek systémových steroidů i přes řádně zavedenou léčbu vysokými dávkami inhalačních steroidů v kombinaci s beta-mimetiky a dalšími léky. Po zavedení léčby mepolizumabem se významně zlepšil celkový stav pacientky včetně možnosti úplného vysazení systémových steroidů.

Kazuistika

Polymorbidní pacientka, ročník 1962, celoživotní nekuřačka. Léčena od mládí pro diabetes mellitus 1. typu s mnohočetnými komplikacemi (retinopatie, četné cévní komplikace, hypertenze, kardiomyopatie, celiakie, hypotyreóza). Diagnóza astmatu jí byla stanovena v roce 1988. Od počátku onemocnění užívala často steroidy systémově pro těžké exacerbace onemocnění, což bylo velmi nežádoucí vzhledem k již léčenému diabetu 1. typu. Při alergologickém vyšetření byla prokázána alergie na roztoče. Současně přítomná alergie na množství léků (Procain, Kanavit, Nasivin, Biseptol, Ampicilin, Augmentin, Furantoin, jód). Nicméně u pacientky není přítomna intolerance kyseliny acetylsalicylové či jiných nesteroidních antiflogistik. Žije na malém městě v rodinném domku, doma má psa. Pracuje celý život jako technik zdravotnických potřeb. V rámci ambulantního vyšetřování absolvovala v poslední době HRCT hrudníku, kde bez významnější patologie, při ORL vyšetření jen lehká deviace nosní přepážky, průchodnost nosu dobrá, pyrózu nikdy neměla.
Do péče našeho centra byla odeslána v červnu 2023, v té době měla zavedenu tuto léčbu: Seretide diskus 500/50 (fluticason propionát + salmeterol) v maximální dávce, Spiriva Respimat (tiotropium) 2 vdechy ráno, Montelukast tbl 10mg 1-0-0, Zodac tbl 1-0-0, jako úlevový bronchodilatační lék užívá střídavě Ventolin nebo Atrovent v inhalacích. Subjektivně jí nejvíce omezovala dušnost při malé zátěži, úlevovou medikaci užívala nepravidelně, průměrně cca 4-6x denně, dle aktuální fyzické zátěže. Noční potíže měla zhruba 2x týdně. Poslední rok užívala steroidy systémově trvale, v dávce 4-32 mg Medrolu.
Z vyšetření doplněných na našem oddělení bylo skóre příznaků dle testu kontroly astmatu (TKA) 11, dle vstupní spirometrie byla po bronchodilataci patrná obstrukční ventilační porucha lehkého stupně, FEV 1 1,61 l (68% NH). Při bronchoskopii vyloučena tracheobronchiální dyskineza i obturace bronchů. V krevním obraze eozinofilie, absolutní počet eosinofilů 0,4x 10⁹/l.
Pacientka splnila všechna kritéria k indikaci biologické léčby anti IL-5, byl zvolen mepolizumab a léčba byla zahájena v říjnu 2023 v dávce 100mg s.c s velmi dobrou tolerancí.
Při hodnocení efektu v roce léčby byl patrný jasný pozitivní efekt. Neprodělala žádnou exacerbaci s nutností užívání steroidů per os, navíc po 8 měsících léčby mohla úplně vysadit systémové steroidy. Současně značně omezila užívání úlevové léčby, noční potíže již nemá. Nejvíce však pacientka oceňuje výrazné zlepšení tolerance fyzické zátěže, mohla se opět začít naplno věnovat svým zálibám, zejména procházkám se psem. Kvalita života je tedy úplně jiná než před zahájením léčby.

Diskuse a závěr

U pacientů s těžkým nekontrolovaným astma bronchiale bývá velmi často špatná kvalita života, s četnými symptomy, nočními potížemi, s významným omezením fyzických aktivit. U naší pacientky bylo však zásadním negativním aspektem především vysoká spotřeba steroidů systémově i s jejich nežádoucími vedlejšími účinky při diabetu 1. typu s četnými již plně rozvinutými komplikacemi.
Největším problémem u pacientů užívajících trvale nebo často steroidy systémově bývá průkaz eozinofilie. Ve chvíli, kdy hladina umožnila splnění indikačních i úhradových kritérií byla zahájena léčba anti IL-5. Po nasazení mepolizumabu došlo podobně jako u jiných pacientů velmi rychle ke zlepšení stavu, v současně době je kvalita života úplně jiná než před zahájením léčby. Pacientka již přestala užívat steroidy systémově, což významně přispívá k dobré kompenzaci diabetu a zmírnění následků jeho komplikací. Nejvíce však sama pacientka jistě ocení zlepšení fyzické zdatnosti, kdy se může opět naplno věnovat svým koníčkům, a to zejména turistice.
Zavedení biologické léčby znamená další významný pokrok v léčbě těžkých astmatiků, který možná překonává i zavedení léčby inhalačními steroidy v minulosti. Umožnuje i těm nejtěžším astmatikům žít zase plnohodnotný život mnohdy i po letech velmi špatné kvality života. V současné době máme k dispozici již celou řadu nových molekul a portfolio se neustále rozšiřuje, což dává naději na zaléčení většiny pacientů, kde onemocnění dosud není pod kontrolou.

MUDr. Petr Vaník
Plicní a TBC oddělení
B. Němcové 54
Nemocnice České Budějovice,a.s.
37001
e-mail: vanik@nemcb.cz