Cílená léčba mepolizumabem u pacienta ve službách armády

Úvod

Biologická léčba se stala nedílnou součástí každodenní praxe lékařů pracujících v centrech pro léčbu těžkého astmatu. K 10letému výročí jednoho z užívaných biologik, mepolizumabu (Nucala), bych ráda popsala případ vojína s těžkým refrakterním astmatem, exacerbujícím převážně v rámci recidivujících infekcí dýchacích cest, a jeho cestu k dosažení plné kompenzace základní choroby.

Kazuistika

Jde o muže narozeného v roce 1977, astenického habitu s BMI 26, který byl odeslán z plicní ambulance městské nemocnice do centra pro biologickou léčbu astmatu v březnu 2023. Jeho otec pracoval jako horník a zemřel na onemocnění plic, matka je fumátorka a aktivně léčena pro CHOPN a psoriázu. Je ženatý, má dvě zdravé dcery, nekouří. Zaměstnáním je voják zdravotní skupiny A od roku 2004 v útvaru 4428 Hranice.

Pacient je dispenzarizován na ORL pro chronickou rinosinusitidu, chirurgický zákrok v rozsahu oboustranné endoskopické endonasální polypektomie, etmoidektomie, supraturbinální antrostomie a frontální sinotomie v srpnu 2020. Výkon byl komplikován těžkým bronchospasmem při podání Novalginu. Na kardiologii je léčen pro arteriální hypertenzi a syndrom preexcitace (Wolffův-Parkinsonův-Whiteův (WPW) syndrom); katetrizační léčba nebyla úspěšná z důvodu vysokého rizika poškození převodního systému srdce. Na plicním oddělení je dispenzarizován pro recidivující infekty dýchacích cest, opakující se atypické pneumonie a od roku 2020 je veden s diagnózou těžké astma bronchiale, alergické, eozinofilní s opakovanými exacerbacemi. V medikaci měl zavedenou kombinovanou inhalační léčbu indakaterol/glykopyrronium/mometason furoát (Enerzair Breezhaler) 114/64/136 µg 1-0-0, ciklesonid (Alvesco) 160 mcg/dávku 1-0-1, kodein 0-0-1, montelukast 0-0-1, ipratropium/fenoterol (Berodual dlp). Pacient opakovaně exacerboval, měl nastavenou plnou medikaci astmatu z plicní ambulance. Byla opakovaně nutná perorální kortikoidní medikace v dávce 5-20 mg prednisonu, převážně v rámci respiračních infekcí, ale i mimo ně. Prednison medikuje ad hoc při zhoršení téměř každý měsíc, opakovaně ošetřen pneumologem s nutností kombinované infuzní léčby kortikoidy se syntophylinem. Ošetřen v období pylu trav RZP pro status asthmaticus, byly zaznamenány distanční fenomény, desaturace, dochází k rychlé úpravě stavu po standardní medikaci (kortikoid, syntophylin, inhalační medikace SABA/LAMA). Laboratorní parametry prokázaly eozinofilní alergické astma. Dominovala však eozinofilie. Celkové IgE bylo 85 kU/l, ECP 86 µg/l, Eo 18 %, eozinofily v absolutním počtu 1030/µl, specifické IgE vykazují slabou pozitivitu u roztoče a pylů trav. V kožním testu korelovala pozitivita s krevními výsledky plus pozitivita u alergenu lísky a jasanu. Test kontroly astmatu byl vstupně 10 bodů (2-2-1-1-4). Spirometricky byla křivka obstrukčního tvaru, FEV1 2,69 l (74 %), Tiffeneauův index 59 %, MEF50 38 %, FENO bylo 150 ppb. Pacient splňuje kritéria pro zahájení léčby anti-IL-5 mepolizumabem. Mezi tato splněná indikační kritéria patří: věk nad 18 let, diagnóza těžkého refrakterního eozinofilního astmatu, status nekuřáka, dokumentovaná periferní eozinofilie ≥ 300 eozinofilů/µl periferní krve a nejméně čtyři těžké exacerbace astmatu v průběhu 12 měsíců před zahájením léčby navzdory vysokým denním dávkám inhalačních kortikosteroidů a přidané udržovací léčbě. V březnu 2023 došlo k přezkoumání zdravotního stavu ve vojenské nemocnici v Olomouci a byl zařazen do zdravotní skupiny C. Ve skupině C je zaměstnanec způsobilý pro některé vojenské činnosti, ale s významnými omezeními. Z tohoto důvodu byl z armády v březnu 2023 vyřazen. Za 19letou práci v armádě pobírá výsluhovou rentu.

V květnu 2023 byla aplikována první subkutánní injekce Nucaly 100 mg do levé nedominantní paže. Kontrolní laboratorní nález v červnu 2023 vykazuje pokles eozinofilů v diferenciálním počtu na 2,1 % (v absolutním počtu 111/µl). Pacient dochází k pravidelným aplikacím Nucaly 1x měsíčně. Dochází ale k exacerbacím v rámci respiračního infektu, byl vyloučen imunodeficit a nastavena kombinovaná imunomodulační léčba, s nutností přechodné profylaktické antibiotické terapie azitromycinem 3x týdně 1 tableta. U pacienta se na této léčbě projevovaly časté bradykardie, proto byla profylaktická medikace azitromycinem změněna na trimetoprim/sulfamethoxazol v dávce 3x týdně 2 tablety s dobrým klinickým efektem. Od ledna 2024 pacient přistoupil k domácí aplikaci. Na kontroly aktuálně dochází co 3 měsíce.

Závěr

Aktuální stav pacienta ke dni 31. 3. 2025 je plně kompenzovaný. Tento den byla aplikována 25. injekce Nucaly. V medikaci trvá léčba Enerzairem 1-0-0, ciclesonid byl vysazen, úlevovou medikaci nepotřebuje, imunitní systém posiluje housenicí čínskou (Cordyceps). Spirometrie vykazuje lehkou obstrukci dýchacích cest: FEV1 3,33 l (92 %), Tiffeneauův index 67 %, MEF50 60 %, FENO 33 ppB. Test kontroly astmatu dosahuje 24 bodů (5-4-5-5-5). Toleruje veškerou fyzickou aktivitu a těší se z nové práce ve společnosti rozvážející jídlo.

Poznámka

Vojenští pracovníci podstupují posouzení zdravotní způsobilosti dle vyhlášky č. 288/2024 Sb. Je to aktuální právní předpis, který se týká klasifikace zdravotního stavu pro potřeby armády a pro zařazování vojenských pracovníků do zdravotních skupin. Vyhláška stanovuje čtyři zdravotní skupiny A, B, C, D. Vyhláška č. 288/2024 se v případě biologické léčby vyhýbá přímé zmínce o tomto typu léčby, což může vést k nejasnostem při posuzování způsobilosti vojáků, kteří ji podstupují. V praxi to může znamenat, že vojáci na biologické léčbě mohou být z armády vyřazeni, i když jejich zdravotní stav je stabilní a mohou vykonávat některé vojenské činnosti, pokud nejsou pro armádu "nezbytní". To je oblast, která by mohla vyžadovat další úpravy a specifikace v předpisech.

MUDr. Petra Adámková
Oddělení alergologie a klinické imunologie
Fakultní nemocnice Ostrava
e-mail: petra.adamkova@fno.cz