Kazuistika pacienta s těžkým eosinofilním astmatem s nosní polypozou na léčbě mepolizumabem

Úvod

Prezentovaná kazuistika popisuje diagnostický a léčebný management pacienta s těžkým refrakterním astma bronchiale s eosinofilním fenotypem. Cílem je demonstrovat významnou klinickou limitaci pacienta v běžných denních aktivitách a následnou stabilizaci onemocnění a ústup symptomů po zahájení cílené anti- interleukin-5 (anti-IL-5) terapie mepolizumabem.

Kazuistika

Pacient, narozen v roce 1968, celoživotní nekuřák s negativní rodinnou anamnézou a atopií v osobní anamnéze (ekzémy v dětství, IgE-mediovaná senzibilizace na pyly trav, břízu a alergeny kočky), byl sledován u plicního lékaře od roku 2021. Potíže dle pacienta začaly po prodělání infekce SARS-CoV-2 v kombinaci s expozicí zvýšené prašnosti při rekonstrukci domu. Od té doby postupně ztratil čich, začal být zahleněný, trápila ho silná rýma a noční kašel, což výrazně narušovalo kvalitu spánku.

Na doporučení praktického lékaře byl vyšetřen v plicní ambulanci. Pacientovi byla doplněna spirometrie, která neprokázala ventilační poruchu, bronchodilatační test nebyl dle pacienta proveden. Dále byl pacient odeslán na skiagram hrudníku, který byl také bez patologického nálezu. Plicním lékařem bylo vysloveno podezření na možný extraezofageální reflux s doporučením dodržovat režimová opatření.

Následně byl pacient vyšetřen u druhého pneumologa, kde byla pro suspekci na astma bronchiale zahájena inhalační terapie kombinací inhalačního kortikosteroidu a beta2-agonisty s dlouhým účinkem (IKS/LABA) – budesonid/formoterol ve střední dávce IKS. Pacient udával nejistý efekt a terapii dodržoval nepravidelně.

Kvůli přetrvávajícím obtížím a mnohočetným známostem ve zdravotnictví byly pacientovi opakovaně předepsány systémové kortikosteroidy (prednison) v dávce 10 mg, většinou na 5 dnů, vždy s rychlým a významným efektem.

V průběhu roku 2022 byla na ORL ambulanci diagnostikována chronická rhinosinusitida s nosní polypózou (CRSwNP), indikovaná k chirurgickému řešení – funkční endoskopické endonazální chirurgii (FESS) a septoplastice (SPL). Pacient původně operaci odmítl, ale pro zhoršující se symptomy, které ho omezovaly v běžném životě, nakonec souhlasil. Výkon i pooperační průběh byly nekomplikované, avšak během několika dnů po dimisi došlo k akutní dekompenzaci stavu s rozvojem dušnosti, masivní hypersekreci a kašli.

Ve večerních hodinách si kvůli tomu zavolal rychlou záchrannou službu, která mu po příchodu naměřila saturaci kyslíkem 80 %, s nutností oxygenoterapie 8 l/min O₂. Pacient byl převezen na Společný příjem interně nemocných naší Fakultní nemocnice, kde mu byla podána inhalační a infuzní bronchodilatační terapie, na které došlo k významnému klinickému zlepšení. Při fyzikálním vyšetření byly difuzně slyšitelné spastické fenomény. Doplněná laboratoř byla bez elevace CRP, v krevním obrazu byla mírná leukocytóza a eosinofilie 550 buněk /µl. Skiagram hrudníku byl pouze s nálezem suspektní peribronchitidy v pravém dolním plicním poli. Pacient byl na akutním příjmu konziliárně vyšetřen lékařem naší kliniky a byl domluven ambulantní postup. Doporučila se pravidelná inhalační terapie IKS/LABA v maximální dávce, perorální kortikoterapie na 5 dnů a z důvodu vysoké suspekce na extraezofageální reflux byla nasazena léčba blokátory protonové pumpy (PPI) a prokinetika.

Při našem prvním ambulantním vyšetření po zklidnění akutního stavu byla provedena spirometrie stále bez ventilační poruchy. Následná bodypletysmografie s bronchodilatačním testem (fenoterol/ipratropium-bromid) prokázala signifikantní zvýšení objemu usilovně vydechnutého vzduchu za 1. sekundu (FEV1) (+21 %, +490 ml). Vstupní hodnota frakce oxidu dusnatého ve vydechovaném vzduchu (FeNO) byla významně elevovaná (138 ppb), což svědčilo pro intenzivní T2 (eosinofilní) zánět. Léčba byla eskalována přidáním antagonisty muskarinových receptorů s dlouhým účinkem (LAMA). HRCT hrudníku potvrdilo výraznou bilaterální peribronchitidu s mnohočetnými hlenovými zátkami (mukoidní impakty) a (po) zánětlivé léze v levém dolním plicním laloku.

Pacient byl odeslán na ORL kontrolu, kde byl klidný pooperační ORL nález, a dále na alergologicko-imunologické vyšetření. Při cíleném dotazu pacient zmínil pocit dušnosti a nauseu po požití Ibalginu. Při testování potvrzena alergie na stromy, plísně a kočky, laboratorně opakovaně autoprotilátky ANCA negativní. Alergologem byla pacientovi do medikace přidána antihistaminika a na zavedené terapii, včetně inhalační, došlo na krátkou dobu ke zlepšení stavu.

V období květen až září 2023 prodělal pacient čtyři těžké exacerbace navzdory maximální triple inhalační terapii (IKS/LABA/LAMA), které si vždy vyžádaly systémovou kortikoterapii. Na základě těchto kritérií (těžké astma, eosinofilní fenotyp, recidivující exacerbace) byl v říjnu 2023 indikován k biologické léčbě anti-IL-5 preparátem – mepolizumab v dávce 100 mg subkutánně každé 4 týdny.

Od zahájení biologické léčby došlo k výraznému klinickému zlepšení a zvýšení kvality života (QoL). Pacient je schopen plně vykonávat pracovní, cestovní a sportovní aktivity, které byly od roku 2021 signifikantně omezeny. Objektivně nedošlo k žádné exacerbaci vyžadující systémové kortikosteroidy po říjnu 2023. Bylo dosaženo výrazného poklesu FeNO a při ORL kontrolách nebyla zaznamenána recidiva nosní polypózy. Efekt biologické léčby byl pozorován i na kontrolním HRCT hrudníku, kde došlo k úplné normalizaci nálezu (nově bez výraznějšího zesílení stěny bronchů, bez hlenových zátek). Jediným perzistujícím symptomem zůstává anosmie.

Diskuze a závěr

Kazuistika demonstruje komplexní a protrahovaný průběh diagnostiky a léčby u pacienta s těžkým eosinofilním astma bronchiale, komplikovaným nosní polypózou a intolerancí NSAID. Navzdory maximální standardní inhalační terapii a chirurgickému řešení nosní polypózy pacient trpěl opakovanými těžkými exacerbacemi, což ho významně limitovalo v běžném životě a vyžadovalo časté podávání systémových kortikosteroidů. Po zahájení biologické léčby mepolizumabem (anti-IL-5) došlo k rychlému a dramatickému zlepšení klinického stavu, vymizení exacerbací a stabilizaci onemocnění, což vedlo k obnovení plné fyzické aktivity a kvality života.

Tento případ poukazuje na klíčovou roli fenotypizace astmatu, konkrétně identifikaci eosinofilního zánětu (podpořenou eosinofilií v krevním obraze, vysokou hodnotou FeNO a rychlou odezvou na systémové kortikosteroidy), u pacientů nereagujících na konvenční léčbu. Přetrvávající symptomy a opakované exacerbace navzdory maximální inhalační terapii indikovaly nutnost eskalace léčby na biologickou terapii. Úspěch mepolizumabu v tomto případě podtrhuje jeho cílený mechanismus účinku na interleukin-5, klíčový cytokin v patogenezi eosinofilního astmatu, a jeho schopnost kontrolovat nejen bronchiální zánět, ale i související horní dýchací cesty (prevence recidivy nosní polypózy). Jako limitace léčby a výzva do budoucna zůstává přetrvávající anosmie.