Komplexní efekt mepolizumabu na relabující infekci horních dýchacích cest u těžkého astmatika

Úvod

Mepolizumab je v České republice dostupný jako přídatná léčba pro těžké refrakterní eosinofilní astma na stupni 5 dle doporučení Globální inciativy pro diagnostiku a léčbu astmatu (GINA- Global iniciative for Astma) od 6 let věku. Kromě astmatu je mepolizumab také doplňkovou léčbou u těžké rinosinusitidy s nosními polypy (CRSwNP) u dospělých, která je velmi častou komorbiditou u pacientů s těžkým astmatem (cca 40-60 %), což je výrazně více než u pacientů s astmatem (do 15 %) a než ve zdravé populaci (2 %). CRSwNP limituje správnou funkci sliznice horních dýchacích cest a spolupodílí se na nedostatečné kontrole astmatu.

Mepolizumab je humanizovaná monoklonální protilátka blokující vazbu interleukinu 5 (IL-5) na alfa řetězec komplexu IL-5 receptoru na povrchu eosinofilu. IL-5 je cytokin, který podporuje růst, diferenciaci, aktivaci a přežívání eosinofilů. Blokádou IL-5 dojde ke snížení počtu prozánětlivých eosinofilů, čímž se
dosáhne kontroly jak astmatu, tak ostatních onemocnění s hypereosinofilií, jako je chronická rinosinusitis s nosními polypy (CRSwNP), eosinofilní
granulomatoza s polyangiitidou (EGPA) a hypereosinofilní sy (HES). EGPA a HES jsou dalšími indikacemi mepolizumabu. Redukcí hypereosinofilie
v průduškovém hlenu se sníží jeho viskozita, je lépe expektorován a dochází k uvolnění dýchacích cest, lepší biologické dostupnosti inhalační terapie,
zlepšení air trappingu a zamezení strukturálních změn a chronické infekci v terénu hlenových zátek.

Kazuistika

Pacient, muž, narozen 1982 byl doporučen ke zvážení biologické léčby. Má sice pozitivní astmatickou rodinnou anamnesu (otec alergik, astmatik, jeden bratr astmatik, druhý s CRSwNP po FESS), ale sám byl do 2015 bez dechových obtíží. V roce 2015 bylo diagnostikováno současně jak astma, tak nosní polyposa, která byla indikována k operaci (FESS bilat. a septoplastika ). Poté byl stav z pohledu astmatu relativně stabilizován na terapii ICS/LABA (Symbicort) do 1/22, kdy dochází ke zhoršení jak astmatu, tak nosní polyposy s indikací k reFESS 11/22. V 2/22 prodělal Covid 19 pneumonii a následně 2023 operaci pro divertikulitidu s pneumoperitoneem. Od té doby není astma kontrolováno maximální inhalační terapií, vyžaduje intermitentní systémovou kortikoterapii pro těžké exacerbace (4x/2023, 1x/2024). Zdrojem exacerbací je převážně chronická infekce Pseudomonas aeruginosa, která je i zdrojem recidivujících otitid s nutnou systémovou i lokální léčbou antibiotiky. ORL vyšetření v 1/24 neprokazuje recidivu nosní polyposy, v CT vyšetření jsou přítomny pokročilé difusní změny sliznice prakticky ve všech obličejových dutinách s obrazem bilaterální mastoiditidy.

Z ostatní anamnesy: nemocný je exkuřák od roku 2023. Je po operaci katarakty jako důsledku infekce Covidem 19 v 2/22 a extirpaci melanocytového névu v 2010. Má polékovou alergii na metamizol (Algifen, Novalgin) a Amikacin. Jiné alergie neguje a vyšetřením nebyly prokázány jak na spádu,
tak v OLA ambulanci (celkové IgE 89,6 IU/ml, ECP 13,1, ALATOP negativní).

Terapie při zahájení biologické léčby: Nolpaza 40 mg 1-0-0, Trixeo 5/7,2/160 2-0-2, Montelar 10 mg 1x1 na noc, Dasselta 5 mg 1-0-0,
Erdomed 300 mg 1-0-0. Poslední systémová kortikoterapie Prednisonem byla v 1/24. V nebulizaci Colomycin, Ryaltris 625ug nasálně a Kiowig dle ordinace imunologa. Zažádáno o Pari Sinus 2 a Pari O-PEP k rehabilitaci, proveden potní test, který byl negativní, a o vyšetření cilií. Denzitometrie prokázala osteopenii. Ranní kortizol byl nízký (55,9 nmol/l) z důvodů časté systémové kortikoterapie.

Laboratorně byla přítomna eosinofilie (známo již z ambulantních kontrol) - 6,5%/ 570 bb/μl, bez prokázané alergie. Hodnota vydechovaného oxidu dusnatého (FeNO) je 57 ppb, ventilační parametry po systémové kortikoterapii v normě, nicméně v exacerbaci FEV1 klesá na 62 %. Plicní difuse je v normě, což odpovídá diagnose astmatu. Rtg bez patologických změn plic, nicméně na CT vyšetření plic jsou přítomny drobné hlenové zátky
v subsegmentárním větvení bronchiálního stromu oboustranně s fokálně rozšířenou stěnou bronchů až budí dojem mikronodularit. Současně jsou přítomny drobné nespecifické noduli oboustranně do 4 mm a drobná kalcifikace v pravém dolním laloku. Stav uzavřen jako eosinofilní neatopické astma
s opakovanými těžkými exacerbacemi. Závažnou komorbiditou je stav po FESS a reFESS s přetrvávající rinosinusitidou a recidivujicími otitidami při relabující infekci Pseudomonas aeruginosa. Dalšími závažnými komorbiditami jsou snížení funkce nadledvin (nízký ranní kortizol) a patrně sekundární humorální imunodeficit s nízkou hladinou IgG s nutností substituce IgG. Pacient splňuje indikační kriteria k biologické léčbě, která byla zahájena 5.3.2024 přípravkem Nucala (mepolizumab) v dávce 100 mg 1x měsíčně s.c.

Po 1. dávce Nucaly došlo k mírnému zlepšení astmatu. Po 2. dávce proběhla recidiva akutní otitidy, která byla zaléčena antibiotiky bez systémových kortikoidů. V dalším průběhu léčby se otitida již neopakovala. Po celou dobu léčby bylo astma stabilní, bez noční a námahové dušnosti, ventilačně
s normálními hodnotami, s redukcí SOS medikace a bez těžké exacerbace s nutností systémové kortikoterapie. Hodnoty testu kontroly astmatu (TKA) narostly v rámci roku z 15 na 23-24. Hodnota vydechovaného oxidu dusnatého (FeNO) kolísá mezi 27-40 ppb. Nos je relativně volnější, nicméně čich navrácen není. V době podání 4. dávky (cca 4 měsíce od poslední systémové kortikoterapie) udává pacient přechodné artralgie (pozdní retrakční syndrom?). Hodnoty eosinofilů jsou stále nízké (v 1/25 90 bb/μl) a po roce léčby je hodnota ranního kortizolu v normě. Z hlediska astmatu je stav stabilizován a z hlediska chronické rinosinusitidy je stav zlepšen bez recidivy otitidy. Pseudomonas aeruginosa patrně zůstává kolonizací převážně horních dýchacích cest, nicméně bez relapsu. Alergická bronchopulmonální aspergilosa neprokázána, Aspergillus je negativní.

Závěr

Tato kazuistika ukazuje komplexní efekt terapie mepolizumabem jak na astma, tak na recidivující infekčně zánětlivý stav horních dýchacích cest. Stabilizací nemoci došlo ke zlepšení kvality života, což je cílem léčby. V dalším průběhu bude zajímavé doplnit kontrolní CT/HRCT plic, zda došlo v souladu s provedenými studiemi k regresi mucus plugs a dokončit vyšetření cilií.