Léčba těžkého eozinofilního astmatu mepolizumabem u aktivního sportovce

Souhrn:

Tato kazuistika popisuje průběh nemoci a léčbu pacienta s eozinofilním astma bronchiale. Původně diagnostikované alergické astma s dobrou odezvou na inhalační kortikosteroidy a bronchodilatancia postupně vyžadovalo intenzifikaci terapie. V pozdějším období došlo k ústupu alergické složky a dominanci eozinofilního zánětu s častějšími exacerbacemi vyžadujícími systémovou kortikoterapii. Po zahájení biologické léčby mepolizumabem došlo u pacienta k významnému zlepšení kontroly astmatu, subjektivnímu zlepšení dechových obtíží a normalizaci markerů eozinofilního zánětu i plicních funkcí.

Kazuistika:

Muž, narozený roku 1951, vyhledal pomoc plicního lékaře naší kliniky pro první projevy dechových obtíží již v roce 2009. Počáteční vyšetření odhalilo lehkou obstrukční ventilační poruchu. Následně provedený bronchodilatační test s aplikací salbutamolu prokázal signifikantní zlepšení plicních funkcí, především forsírovaného výdechového objemu za první sekundu (FEV1) o 520 ml, čímž dosáhl normálních hodnot. Na základě přítomných symptomů – námahové dušnosti, kašle, recidivujících respiračních infekcí a pozitivního bronchomotorického testu – byla stanovena diagnóza astma bronchiale. Zahájena byla terapie kombinací budesonidu a formoterolu ve střední dávce. Krevní rozbor odhalil mírnou eozinofilii (do 500 buněk na mikrolitr). Rovněž se potvrdila senzibilizace na pyly jarních stromů, pelyněk, roztoče a plísně rodu Alternaria.

Postupně bylo k udržení kontroly nad onemocněním nutné navyšovat dávky preventivních antiastmatik a do léčebného režimu byla přidána inhalační anticholinergika a nízká dávka theofylinu. Ke zhoršení symptomů docházelo převážně v souvislosti s opakovanými infekcemi dýchacích cest. Mezi komorbidity ovlivňující jeho zdravotní stav patřila chronická rhinosinusitida s nosními polypy, které byly řešeny endonazálním chirurgickým zákrokem, a extraezofageální refluxní choroba, která byla adekvátně léčena.

Navzdory respiračním potížím si pacient udržoval dobrou fyzickou kondici, pravidelně sportoval, věnoval se zejména cyklistice a lyžování, a i v důchodovém věku pokračoval v pracovní činnosti.

Na počátku roku 2023 začal pacient pociťovat zhoršení námahové dušnosti až do charakteru anginózních obtíží. Kardiologické vyšetření, včetně katetrizace koronárních arterií, však neprokázalo významnou srdeční etiologii těchto potíží. Současně docházelo k postupnému poklesu plicních funkcí. Opakované vyšetření specifických IgE protilátek spíše potvrdilo ústup alergické složky astmatu a dominanci eozinofilního zánětu (během sledování pacienta kolísala hladina eozinofilů mezi 100 a 700 buňkami na mikrolitr, v jednom případě bylo zaznamenáno až 1000 buněk na mikrolitr).

Vzhledem k intermitentní potřebě léčby prednisonem pro exacerbace astmatu jsme po konzultaci s pacientem přistoupili k zahájení biologické léčby mepolizumabem ve standardní dávce 100 mg jednou měsíčně formou předplněného injekčního pera subkutánně. Pacient souběžně absolvoval dechovou rehabilitaci jako další podpůrnou modalitu léčby respiračních obtíží.

Mepolizumab:

Mepolizumab je humanizovaná monoklonální protilátka, která cílí na interleukin-5 (IL-5), klíčový cytokin zodpovědný za růst, diferenciaci, nábor, aktivaci a přežívání eozinofilů. Používá se jako doplňková udržovací léčba u pacientů s těžkým eozinofilním astmatem, u chronické rinosinusitidy s nosními polypy, u eozinofilní granulomatózy s polyangiitidou (EGPA) a u hypereozinofilního syndromu (HES). Podává se subkutánně a jeho mechanismus účinku spočívá v navázání se na IL-5, čímž brání jeho vazbě na receptor na eozinofilech, což vede ke snížení počtu eozinofilů v krvi a tkáních.

Závěr:

Během devíti měsíců terapie mepolizumabem nedošlo k další těžké exacerbaci astmatu. Pacient subjektivně udává zlepšení dechových obtíží, nadále aktivně sportuje a není limitován ve svém zaměstnání. Kontrolní vyšetření krevního obrazu s diferenciálním rozpočtem leukocytů neprokázalo přítomnost eozinofilů. Hodnota frakcionovaného oxidu dusnatého ve vydechovaném vzduchu (FeNO), jakožto markeru eozinofilního zánětu v dýchacích cestách, se normalizovala, stejně jako jeho plicní funkce, především forsírovaný expirační objem v první vteřině výdechu (hodnota FEV1).

Diskuse:

Mepolizumab je podáván u pacientů s těžkým astmatem za účelem redukce těžkých exacerbací astmatu, redukce systémové kortikoterapie, zlepšení plicních funkcí a zlepšení kontroly astmatu, tedy zmírnění klinických projevů onemocnění. U některých astmatiků léčených mepolizumabem dochází k tak významnému zlepšení zdravotního stavu, že se v poslední době mluví o tzv. konceptu remise astmatu. Tedy takovém stavu, kdy při léčbě dojde k úplné kontrole onemocnění, aniž by byla podávána systémová kortikoterapie, nedochází k exacerbacím onemocnění za současného zlepšení plicních funkcí či jejich normalizaci. Důležité je zdůraznit, že biologická léčba astma dosud vyléčit neumí, ale může vést k významnému potlačení projevů onemocnění a zlepšení kvality života. Pravidelné sledování a hodnocení efektu léčby je klíčové pro optimalizaci terapie u každého jednotlivého pacienta