Mepolizumab - cesta k remisi těžkého astma bronchiale

Úvod

Historicky bylo cílem léčby bronchiálního astmatu „dosažení kontroly“, tedy zmírnění symptomů při postupné eskalaci léčby. V posledních letech, a zejména díky zavedení biologické léčby, však tento pojem nahrazuje koncepce „remise těžkého astmatu“, analogická remisi jiných chronických onemocnění, například v oblasti revmatologie či onkologie.¹ Remise těžkého astmatu není dosud jednoznačně definována, přesto se již objevuje jako terapeutický cíl v několika národních doporučených postupech. Podle existujícího konsenzu remise by měla zahrnovat tři klíčové komponenty: 1) žádné nebo velmi mírné symptomy astmatu, 2) absenci těžkých exacerbací s nutností užívání systémových kortikoidů, 3) absenci chronické systémové kortikoterapie. Tento stav by měl přetrvávat minimálně po dobu 12 měsíců.² Podle přehledu britských autorů³ dosahuje podle těchto kritérií remisi až 38 % pacientů s těžkým astmatem, kteří jsou léčeni biologiky.

Zároveň probíhá diskuse o tom, zda by do hodnocení remise mělo být zahrnuto i hodnocení plicních funkcí (jejich zlepšení nebo stabilita) a ukazatele přetrvávajícího eosinofilního zánětu, jako je hodnota FeNO a periferní eosinofilie.

Z hodnocení jednotlivých pacientů je navíc zjevné, že faktory, které mohou remisi ztížit, zahrnují délku trvání onemocnění a přítomnost komorbidit, zejména obezity a deprese.

Zde předkládáme kazuistiku pacienta, který dosáhl remise těžkého astmatu po nasazení biologické léčby mepolizumabem.

Popis případu

Pacient, muž, narozený v roce 1951, byl poprvé vyšetřen v OLA centru MNUL v březnu 2019. S astma bronchiale se léčil od roku 2013. V čase našeho vyšetření mu astma způsobovalo významné obtíže jak denní, tak noční, s nutností častého užívání úlevové léčby. Před zahájením biologické léčby byl pacient léčen inhalačními léky: Symbicort turbhaler (budesonid/formoterol) 160/6, 2x2 vdechy denně, Miflonid (budesonid) 200 mg 2x denně, chronicky užíval Prednison v dávce 5 mg denně, montelukast 10 mg denně, desloratadin 5 mg denně a jako úlevovou léčbu Berodual N (fenoterol a ipratropium bromid). Pacient navíc udával, že dávku Prednisonu si musí pravidelně navyšovat na 20 mg denně po dobu několika dnů pro zhoršení dechových obtíží. To se dělo v průměru 1x za 2 měsíce. Na chronické systémové kortikoterapii byl od srpna 2018. Navíc užíval z imunologie nespecifickou imunomodulaci ve formě bakteriálních imunomodulátorů a transferfaktoru s cílem snížit množství virových infektů, které zhoršovali astma bronchiale. Tato intervence však nebyla úspěšná. I když pacient udával alergické obtíže od dětství, astma se jednoznačně nezhoršovalo při styku s alergenem a alergická rhinokonjunktivitida byla jenom sezónní. Chronická rhinosinusitida s nosní polypózou nebyla nikdy prokázána. Z dalších komorbidit byla přítomná hypertrofie prostaty a arteriální hypertenze, vše korigováno medikamentózně. Test kontroly astmatu byl vstupně 7 bodů – tedy astma pod nedostatečnou kontrolou.

Vstupní laboratorní nálezy ukázaly eosinofilii (8 % a 0,82 x 10⁹/l) a hodnotu FeNO 23 ppb. Vstupně byla hodnota FEV 1 2,7l (85 % NH). Pacient byl senzibilizován na pyly trav, avšak bez senzibilizace na celoroční alergeny. Hodnota celkového IgE byla 68kUI/L. Vzhledem k těmto nálezům nesplňoval úhradová kritéria pro nasazení omalizumabu, ale vyhovoval indikacím pro biologickou léčbu mepolizumabem, který je určen pro eosinofilní typ astma bronchiale. Zároveň byl mepolizumab v tomto období na trhu prvním a jediným biologikem cíleným na tento fenotyp astmatu.

Léčba a vývoj

Biologická léčba mepolizumabem byla u pacienta zahájena v květnu 2019. Již po první aplikaci došlo k přechodnému mírnému zlepšení astmatických obtíží. Po 3 měsících léčby udával pacient výrazné zlepšení, což umožnilo postupné vysazování systémových kortikoidů. Při kontrole po 6 měsících pacient hlásil výrazné zlepšení: před zahájením biologické léčby nebyl schopen přejít zahradu bez dušnosti, zatímco po jejím zahájení již tento problém nezaznamenával. Test kontroly astmatu se zlepšil ze 7 bodů na 19 bodů a pacientovi bylo možné zcela vysadit systémové kortikoidy z chronické medikace. U pacienta zcela vymizely časté virové infekty a celkové stonání se výrazně zlepšilo.

Až do roku 2022 zůstávalo astma pod kontrolou, mimo těžké exacerbace, které se u pacienta vyskytly 1x až 2x ročně a vyžadovaly přechodné nasazení systémových kortikoidů. Od poloviny roku 2022 došlo k dalšímu zlepšení s úplným vymizením těžkých exacerbací a snížení dávky inhalačních kortikoidů (ponechána pouze kombinace budesonid/formoterol 160 mg 2x2 vdechy denně) a vysazení montelukastu. Tento stav přetrvává již více než 24 měsíců. Test kontroly astmatu se pohybuje v rozmezí 22 až 25 bodů a FeNO mezi 27–31 ppb. Hodnota FEV1 se stabilizovala na úrovni 2,5 l (81 % NH), což je pokles o 200 ml proti hodnotě vstupní, nicméně odpovídá fyziologickému úbytku plicních funkcí během 5 let.

Závěr

Tato kazuistika je příkladem remise těžkého astmatu u pacienta v důsledku nasazení biologické léčby mepolizumabem. Nasazení biologika vedlo nejen k výraznému zlepšení symptomů astma bronchiale, ale i k redukci jak inhalační, tak systémové terapie. Co je ale nejdůležitější, léčba pacientovi umožnila plnohodnotný život bez větších omezení. Vzhledem k tomu, že návrat lidí do aktivního života je naším jednoznačným cílem, bude důležité v budoucnu definovat samotný pojem remise astmatu společně s faktory, které jsou nevyhnutelné k jejímu dosažení.

MUDr. Lenka Žoncová
Oddělení klinické imunologie a alergologie
Krajská zdravotní a. s., Masarykova Nemocnice v Ústí nad Labem
e-mail: lenka.zoncova@kzcr.eu