Mnohonásobný switch u těžkého astmatu

Úvod

Naše kazuistika popisuje průběh léčby pacientky s těžkým eozinofilním asthma bronchiale, u níž jsme museli opakovaně switchovat biologickou léčbu. Nemocná s diagnostikovaným alergickým astmatem s prokázanou přecitlivělostí na pyly travin a recidivujícími infekcemi dýchacích cest, které byly spojeny s těžkými exacerbacemi astmatu. U pacientky jsme postupně museli vyzkoušet 3 preparáty cílící na dráhu IL-5, než jsme dosáhli dobré kontroly a následné remise onemocnění.

Kazuistika

54-letá pacientka byla léčena od roku 2001 pro celoroční alergickou rýmu a středně těžké alergické bronchiální astma s prokázanou přecitlivělostí na pyly travin. U nemocné se vyskytovaly recidivující infekce dýchacích cest, které byly spojeny i s exacerbacemi astmatu. V průběhu let byla pacientka dvakrát hospitalizována pro těžkou exacerbaci astmatu. Kromě častých infekcí dýchacích cest trpěla i recidivujícími herpes simplex v oblasti rtů a nosu.

Laboratorním vyšetřením nebyla prokázána humorální ani buněčná imunodeficience, byla zjištěna eozinofilie max. 630/µl a celkové IgE max. 41 IU/ml. Pacientka užívala fixní kombinaci středních dávek flutikason propionátu a salmeterolu, montelukast, teofyliny s prodlouženým uvolňováním, antihistaminika, nazální kortikosteroidy a imunomodulační terapii bakteriálními lyzáty. Spirometrické hodnoty byly v klidovém stadiu nemoci v mezích normy, při zhoršení astmatu byla zachycena lehká obstrukční ventilační porucha s pozitivním bronchodilatačním testem. Astma bylo do roku 2014 pod částečnou kontrolou.

Od roku 2014 nastalo postupné zhoršování kontroly astmatu, na kterém se mohlo podílet i pracovní zařazení pacientky jako dělnice v lisovně plastů. Od roku 2015 se zvýšila četnost těžkých exacerbací astmatu na 2 za 12 měsíců. Byly navýšeny inhalační kortikoidy na vysoké dávky a nasazena léčba tiotropiem. Vzhledem k nedostatečné kontrole těžkého astmatu byla u pacientky uznána invalidita 3. stupně. Po vyřazení z pracovního procesu a změně terapie se stav nemocné přechodně zlepšil, ale v roce 2018 se kontrola astmatu zhoršila a došlo k rozvoji 4 těžkých exacerbací s nutností nasazení systémové kortikoterapie (SKS) za rok. Po poslední exacerbaci nebylo možné pro výrazné symptomy (klidová i ponámahová dušnost, kašel) vysadit SKS, pacientka užívala prednison 20 mg/den. Test kontroly astmatu (ACT) byl max. 11 bodů. U nemocné přetrvával dlouhodobě spastický auskultační plicní nález. Spirometricky byla zjištěná fixovaná lehká obstrukční ventilační porucha se snížením vitální kapacity, hladina oxidu dusnatého ve vydechovaném vzduchu (FENO) 79 ppb. Laboratorně hodnoty eozinofilů v periferní krvi byly max. 1070/µl. Na CT hrudníku bylo zjištěno naznačené difuzní zesílení stěn bronchů a v parenchymu patrný nevýrazný nespecifický obraz mozaiky. Jiné komorbidity byly vyloučené. BMI bylo 22,8 kg/m2.

Pacientka splňovala indikační kritéria pro biologickou léčbu zaměřenou proti interleukinu-5 (IL-5) a v 06/2018 jí byla schválená léčba benralizumabem. Během léčby benralizumabem (09/2018 - 03/2019) se vyskytla jedna těžká exacerbace astmatu s nutností navýšení SKS, kontrola astmatu se zlepšila minimálně (ACT 11 bodů), nebylo možné snížit udržovací dávku prednisonu 20 mg/den. Hodnoty eozinofilů v periferní krvi byly 0/µl, přetrvávala fixovaná lehká obstrukční ventilační porucha. U pacientky byl indikován switch biologické léčby na reslizumab, který užívala v dávce 175 mg intravenózně v období 08/2019 až 08/2020. Při terapii se kontrola astmatu mírně zlepšila. Pacientka byla bez exacerbací, došlo k částečnému zlepšení symptomů (ACT 13 bodů), ale nebylo možné redukovat udržovací dávku prednisonu 20 mg/den pro zhoršování stavu při detrakci SKS.

Z důvodu nedostatečné kontroly astmatu byl v 10/2020 proveden 2. switch biologické léčby na mepolizumab. Při terapii mepolizumabem došlo ke zlepšení kontroly astmatu, postupné detrakci a vysazení SKS v 08/2022, zlepšení spirometrických parametrů, poklesu hodnot FENO k normě. Po 12 měsících léčby byla nemocná vyhodnocena jako responder na léčbu mepolizumabem, proto bylo nadále pokračováno v této terapii až do současnosti. V letech 2022-2023 se u pacientky vyskytly 2 exacerbace astmatu na podkladě infektu dýchacích cest v rámci COVID-19, které však neměly těžký průběh a vyžadovaly pouze krátkodobou terapii SKS.

V současnosti je u pacientky astma pod kontrolou (test kontroly astmatu 20-22 bodů). Nemocná udává jenom občasný ranní produktivní kašel, dušnost výjimečně při velké námaze, úlevovou léčbu užívá sporadicky. Zlepšila se tolerance námahy. Spirometrie a FENO jsou v mezích normy. Hodnoty eozinofilů v periferní krvi se pohybují kolem 30/µl. Systémové kortikoidy nemocná neužívala poslední 2,5 roku.

Závěr

Závěrem můžeme konstatovat, že během téměř 5 let terapie mepolizumabem došlo u pacientky ke klinické remisi těžkého refrakterního astmatu, přestože předchozí anti-IL-5 terapie jinými léčivými přípravky nebyla efektivní.