Vítězství nad hypereozinofilním syndromem

Úvod

Hypereozinofilní syndrom (HES) je vzácné onemocnění, které je charakterizováno perzistující hypereozinofilií, tedy počtem eozinofilů v krvi opakovaně vyšším než 1,5×10⁹/l, a orgánovým postižením v důsledku infiltrace tkání eozinofily. Idiopatický HES (iHES) diagnostikujeme per exclusionem, tedy vyloučením reaktivních nebo klonálních příčin onemocnění. Mezi nejčastěji postižené orgány při HES patří kůže, plíce, gastrointestinální trakt, srdce a nervový systém. Onemocnění může být život ohrožující, zejména při postižení myokardu nebo plic, probíhá obvykle chronicky a má tendenci roky recidivovat. Lékem první volby u závažného iHES je dlouhodobá systémová kortikoterapie, podávaná v úvodu ve vysoké dávce. Tato léčba je účinná, ale zatížená řadou nežádoucích účinků. Jako přídatnou léčbu u dospělých pacientů s nedostatečně kontrolovaným iHES je možné indikovat mepolizumab, monoklonální protilátku proti interleukinu 5. Nutná je ovšem vyšší dávka než běžně používaná v terapii těžkého astmatu. Kazuistika popisuje případ pacienta úspěšně léčeného mepolizumabem právě z důvodu iHES.

Kazuistika

57-letý pacient, exkuřák, léčený dlouhodobě jen pro hypothyreozu, byl v únoru 2022 hospitalizován na jiném pracovišti pro febrilie, dušnost, elevaci CRP (až 142 mg/l) a bilaterální infiltrativní změny na skiagramu hrudníku. Tomuto stavu ale předcházel cca 3 měsíce trvající dráždivý kašel a progredující únava, opakovaně byl pro tyto obtíže léčen ATB. Při přijetí byla zjištěna výrazná hypereozinofilie – 6,05x10⁹/l. Ostatní laboratorní nálezy, včetně ANCA, byly bez významné patologie. Na CT hrudníku, které bylo na počátku hospitalizace provedeno, byly popisovány infiltrativní a intersticiální změny postihující cca 30% plicního parenchymu. Pacient nebyl nikdy v minulosti léčen pro astma bronchiale, neměl nosní polypy ani chronickou rhinitis, neudával žádné atopické projevy, kromě levothyroxinu neužíval dlouhodobě žádné léky. Na naší klinice byla provedena bronchoskopie s bronchoalveolární laváží, kde byla cytologicky prokázána masivní přítomnost eozinofilů (100 %). Kardiologické vyšetření, včetně echokardiografie, proběhlo již před převzetím pacienta do naší péče s normálním nálezem. Funkční vyšetření plic bylo zcela v normě, FeNO elevované (88 ppb), doplněné vyšetření buněčné i humorální imunity neprokázalo žádnou patologii, panel autoprotilátek byl také negativní, celková hladina IgE byla nízká, výrazně zvýšený byl jen eozinofilní kationický protein v séru >200 µg/l. Parazitologické vyšetření bylo negativní, hematologické vyšetření (včetně vyšetření přítomnosti mutace JAK2 V617F a FIP1L1/PDGFRa, RT-PCR TcR) neprokázalo hematologickou malignitu nebo jinou hematologickou příčinu HES. Stav byl uzavřen jako eozinofilní pneumonie v rámci možného iHES a vzhledem k závažnému postižení plicního parenchymu byla zahájena systémová kortikoterapie methylprednisonlonem v úvodu v dávce 0,5 mg/kg/den. Po dodání dostupných laboratorních výsledků bylo zjištěno, že již cca 2 týdny před rozvojem výše popsaného závažného stavu byla alergoimunologem, který pacienta vyšetřoval pro protrahovaný kašel, zachycena hypereozinofilie – 1,86x10⁹/l. Stav pacienta se po zahájení systémové kortikoterapie rychle zlepšil, normalizoval se i nález na CT plic.

V dalších měsících byla postupně snižována dávka systémové kortikoterapie, bez záchytu recidivy hypereozinofilie, nicméně s trvalou přítomností mírné eozinofilie navzdory podávání kortikosteroidů (0,48 – 0,9 x10⁹/l). Po 5 měsících léčby systémovou kortikoterapií, při poklesu dávky methylprednisolonu na 2 mg/den, došlo ke klinickému relapsu – opět se objevila únava, dušnost a suchý dráždivý kašel. Dávka methylprednisolonu byla navýšena na 8 mg/den, přes tuto dávku opět došlo k významnému vzestupu počtu eozinofilů v krvi na 1,1 x10⁹/l, funkční vyšetření plic bylo nadále v normě, stejně jako skiagram hrudníku. Snížení dávky systémové kortikoterapie nebylo ani v dalších 2 měsících možné pro okamžitou destabilizaci stavu. Z důvodu nedostatečně kontrolovaného iHES byla podána žádost k reviznímu lékaři zdravotní pojišťovny pacienta o schválení úhrady mepolizumabu v dávce 300 mg podávaných s.c. v intervalu 4 týdny. Žádosti bohužel nebylo vyhověno, pacient byl nadále léčen systémovou kortikoterapií.

V září 2022 došlo u pacienta k rozvoji akutní polyradikuloneuritis (syndrom Guillan- Barré, o mononeuritis multiplex se podle neurologa nejednalo) s nutností hospitalizace, v této indikaci byla zahájena terapie intravenósním imunoglobulinem s postupným efektem klinickým i dle EMG. Příčina této komplikace nebyla jasná, nejedná se o typický projev iHES.

Pacient byl nadále, tedy již 10 měsíců, léčen systémovou kortikoterapií s nemožností dlouhodobého poklesu dávky pod 8 mg methylprednisolonu denně. V lednu 2023 byla proto podána znovu žádost o schválení úhrady mepolizumabu z důvodu nedostatečně kontrolovaného iHES. Tentokrát již bylo zdravotní pojišťovnou vyhověno a pacient zahájil terapii mepolizumabem v dávce 300 mg s.c. v intervalu 4 týdny počátkem února 2023. Po dvou měsících od zahájení podávání tohoto biologika při zcela stabilním stavu pacienta a počtu eozinofilů v krvi 0,03 x10⁹/l, bylo zahájeno postupné snižování dávky methylprednisolonu. Tentokrát nedošlo k žádné destabilizaci a během 2 měsíců se podařilo systémovou kortikoterapii zcela vysadit. V současné době je pacient již 2 roky léčen z důvodu iHES pouze mepolizumabem, bez nutnosti podávání systémové kortikoterapie, nedošlo k žádnému klinickému ani laboratornímu relapsu, neurologické postižení již odeznělo zcela.

Diskuze

Projevy hypereozinofilního syndromu mohou být závažné až život ohrožující, včasná diagnostika a zahájení adekvátní terapie je pro pacienta zásadní. Dlouhodobá léčba systémovou kortikoterapií je účinná, ale zatížená vysokým rizikem rozvoje závažných nežádoucích účinků. Mepolizumab, monoklonální protilátka proti interleukinu 5 (IL-5), je v terapii iHES, ale i v léčbě eozinofilní granulomatózy s polyangiitidou, velmi efektivní a současně bez závažných nežádoucích účinků. Zajímavou komorbiditou, která se u pacienta rozvinula již na terapii systémovou kortikoterapií, byla akutní polyradikuloneuritis (syndrom Guillan-Barré). Toto onemocnění periferních nervů není typickým projevem HES, nicméně kazuisticky je popisován jeho výskyt při iHES i eozinofilní granulomatoze s polyangiitidou.

Závěr

V terapii těžkého astma bronchiale má již řadu let přednost cílená biologická léčba před dlouhodobou systémovou kortikoterapií. I u ostatních onemocnění spojených s eozinofilním zánětem bychom v rámci možností měli preferovat přístup minimalizující dlouhodobou zátěž pacienta vysokými dávkami systémové kortikoterapie, a to právě využitím anti-IL5 terapie.