Zkrocení zlé hypereozinofilie aneb kazuistika s happy endem

Úvod

Kazuistika popisuje případ pacienta s hypereozinofilním syndromem, který je úspěšně léčen mepolizumabem. Hypereozinofilie (HE) je definována jako perzistující eozinofilie nad 1,500 x 10⁹/l v periferní krvi zachycena během dvou různých odběrů, alespoň měsíc od sebe vzdálených.
Hypereozinofilní syndrom (HES) je pak charakterizován asociací výše definované hypereozinofilie s poškozením jednoho nebo více orgánů v důsledku eozinofilní infiltrace tkáně, kdy ostatní možné příčiny orgánového poškození byly vyloučeny. Jedná se o vzácné onemocnění, jehož prevalence se odhaduje od 0,36 do 6,3 na 100 000 obyvatel. Diagnostikován bývá nejčastěji mezi dvacátým a padesátým rokem života, vyskytnout se může ale
i u malých dětí. Patofyziologicky se jedná o nadprodukci eozinofilů, která je důsledkem buď klonální proliferace, nebo nadprodukce eozinofilopoetických cytokinů. Dle toho se pak hypereozinofilní syndrom dělí na primární (důsledek nádorové klonální expanze myeloidních buněk), sekundární (reaktivní, eozinofilie je indukována cytokiny) a idiopatický. Mezi nejčastěji postižené orgány při HES patří kůže, plíce, gastrointestinální trakt, srdce a nervový systém. Častou komplikací může být také trombóza, protože hypereozinofilie je prokoagulační stav.

Kazuistika

Pacientem je 44 letý muž s těžkým eozinofilním alergickým astma bronchiale, který byl k nám do poradny pro obtížně léčitelné astma zaslán koncem roku 2022 ke zvážení zahájení biologické terapie. S astmatem se léčí již několik let, nemoc byla dlouhou dobu pod dobrou kontrolou, nicméně poslední dva roky se velmi zhoršila a vyžadovala časté léčebné kúry systémovými kortikosteroidy. Pacient přináší ve své dokumentaci dvě zaevidované akutní exacerbace za minulý rok, nicméně dle slov pacienta jich bylo mnohem více, protože Prednison užíval často jen po telefonické domluvě bez návštěvy lékařského zařízení. Kromě astmatu se pacient léčí s ulcerózní kolitidou, autoimunitní thyreotitidou, endokrinní orbitopatií, hepatopatií (nehomogenní steatosa), depresivním syndromem a chronickou rhinosinusitidou s polypy (provedena funkční endoskopická endonazální chirurgie v létě téhož roku). Chronicky užívá tyto léky: Combair (ve vysoké dávce inhalačního kortikosteroidu), Spiriva, Euphyllin, Xados, Castispir, Berodual, Sertralin, Neurol, Asacol a Euthyrox. Alergický je na penicilinová antibiotika, arašídy, pyly trav a roztoče. V rodinné anamnéze stojí
za zmínku astma u otce a atopie u matky. Pracuje jako designér a je exkuřák (vykouřil 10 balíčko-roků).

V době prvního vyšetření u nás ho trápí záchvaty dušnosti, které přicházejí několikrát za den a vynucují si časté užívání úlevové inhalační medikace, někdy i užití systémových kortikosteroidů. V noci spí špatně a je zahleněný žlutými hustými hleny. Poslední dobou ho trápí i průjmy. Jiné obtíže neguje, zhubnul v nedávné době 20 kg cíleně změnou jídelníčku. Fyzikální vyšetření je bez patologického nálezu. Laboratorně je zjištěna středně těžká hypereozinofilie 3,8 x 10⁹/l (ta zachycena již i v minulosti - 2,15 x 10⁹/l v červenci 2021 a 1,56 x 10⁹/l v dubnu 2022), vysoké ECP>200 mikrogramů/l, vysoké celkové IgE 4886 kU/I a specifické IgE pozitivní na prach a roztoče. A1AT je v normě. V revmatologickém screeningu jsou zachyceny zvýšené hodnoty ANA, RF a p-ANCA (atypický obraz při nepřímé imunofluorescenci, MPO i PR3 metodou ELISA oboje v normě). Plicní funkční vyšetření odhaluje těžkou obstrukční ventilační poruchu s formálně negativním bronchodilatačním testem a se středně těžkou hyperinflací, difuze je hraničně lehce snížena. FeNO je zvýšené na 88 ppb. Pacient je též zaslán na HRCT hrudníku, kde je popsán centrilobulární emfyzém, drobný fluidoperikard při bazi, mediastinální a oboustranná hilová adenopatie s naznačenými infiltráty, či pozánětlivými residui parakardiálně v S5 bilaterálně. Následně provedena bronchoskopie (známky chronické bronchitidy, jinak bez přímých, či nepřímých známek tumoru v dohledné části bronchiálního stromu)
s bronchoalveolární laváží (eozinofily 40%, mikrobiologicky sterilní) a transbronchiální punkcí ze zvětšené uzliny (fragmenty lymfatické tkáně uzliny, nádorové struktury nepřítomny). Vzhledem k zachycené hypereozinofilii doplněno také vyšetření stolice na parazity (negativní) a hematologické vyšetření (provedena i trepanobiopsie kostní dřeně, bez patologického nálezu). V rámci pátrání po případném orgánovém postižení doprovázející hypereozinofilii pacient absolvoval řadu dalších vyšetření - transthorakální echokardiografie (náznak prolapsu předního cípu mitralis s minimální časně systolickou regurgitací, stopy perikardiálního výpotku nad pravou komorou), gastrofibroskopie (hemoragická antrumgastritida) a biopsie jater pro hepatopatii (vs. Budd-Chiariho syndrom či syndrom sinusoidální obstrukce - nasazen Eliquis).

Vzhledem k přítomné hypereozinofilii s orgánovým postižením byla u pacienta zahájena léčba systémovými kortikosteroidy, a to Prednisonem v dávce 1 mg/kg/den. Úvodní dávka byla postupně snižována, ale když pacient vyklesal s Prednisonem na 0,5 mg/kg/den, tak došlo nejen k subjektivnímu zhoršení stavu, ale i k opětovnému nárůstu eozinofilie (1,1 x 10⁹/l). Znovu jsme tedy navýšili celkovou dávku SKS s příznivým klinickým efektem, avšak při pokusu o snížení dávky Prednisonu dochází i tentokrát k nárůstu eozinofilie (1,3 x 10⁹/l). Pacienta prezentujeme na našem indikačním semináři pro těžké astma, a protože jsou výše zmíněné nálezy kompatibilní s diagnózou idiopatický HES, žádáme o schválení úhrady k biologické léčbě mepolizumabem v dávce 300 mg á 4 týdny dle paragrafu 16. Úhrada přídatné léčby mepolizumabem byla pojišťovnou schválena, a tak pacient začal mepolizumab pravidelně užívat od května 2023. Zdravotní stav pacienta se díky této léčbě v průběhu času výrazně zlepšil. Nejprve jsme postupně vysadili systémové kortikosteroidy, později i přídatnou léčbu astmatu (Castispir, Euphyllin) a to bez jakéhokoliv zhoršení zdravotního stavu. Od počátku léčby mepolizumabem je pacient bez akutních exacerbací, test kontroly astmatu se zlepšil z 10 bodů před léčbou na nynějších 24 bodů. Eozinofily v periferní krvi byly v úvodu kombinační léčby systémový kortikosteroidy a mepolizumabem na nule, nicméně i po vysazení SKS přetrvává jejich velmi nízká hodnota okolo 0,1 x 10⁹/l. FeNO též klesá, jediné, co se výrazněji nelepší, je perzistující těžká obstrukční ventilační porucha. Pacient zaslán i na kontrolní CT hrudníku (regrese fluidoperikardu, regrese mediastinální a hilové adenopatie, regrese pozánětlivých residuí bilaterálně, stacionární centrilobulární emfyzém) a transthorakální echokardiografii, kde oboje vyšetření zaznamenala zlepšení stavu. Podávání Eliquisu bylo ukončeno po roce léčby z rozhodnutí dispenzarizujícího hematologa.

Diskuse

Léčba hypereozinofilního syndromu se řídí jeho patofyziologickým typem a závažností onemocnění. Výše zmíněná kazuistika prezentuje pacienta se závažnou formou idiopatického HES s orgánovým postižením (plíce, srdce, játra). V takovémto případě je léčbou volby podávání systémové kortikoterapie, nejčastěji Prednison v dávce 1 mg/kg/den, na kterém eozinofilie většinou rychle poklesne. Pokud se ale očekávaný pokles nedostaví,
či dojde k opětovnému zhoršení při postupném vysazování SKS, přichází čas na přídatnou léčbu mepolizumabem. Mepolizumab je monoklonální protilátka namířená proti interleukinu-5, růstovému faktoru, který je důležitý pro zrání, aktivaci a přežití eozinofilů. Tato biologická léčba dobře funguje jak u idiopatického HES, tak i u lymfocytárních variant HES a u překryvu HES s eozinofilní granulomatózou s polyangitidou. Což je s výhodou v našem případě, kdy by se dalo jistě diskutovat o tom, zda jde opravdu o idiopatický HES, či se spíše jedná o překryv HES a eozinofilní granulomatózy
s polyangitidou.

Závěr

Pacient je k dnešnímu dni na léčbě mepolizumabem již dva roky, na léčbě se cítí skvěle, nestěžuje si na žádné větší dechové obtíže. Díky této biologické léčbě se podařilo úplně vysadit systémové kortikosteoridy a i nadále jsou eozinofily drženy pod kontrolou a nedosahují dřívějších vysokých hodnot, které pacienta zdravotně velmi ohrožovaly. V plánu je nadále pokračovat ve zvolené terapii, dokud z ní pacient bude mít klinický prospěch.