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よくあるご質問(ボツリヌス療法)

 

調製・取扱い・失活・廃棄

  • A1

    「ボトックス」は、A型ボツリヌス毒素を有効成分とする骨格筋弛緩剤であり、発汗抑制作用も有する薬剤です。
    本剤は、末梢の神経筋接合部における神経筋伝達を阻害することにより筋弛緩作用を示し、眼瞼痙攣、片側顔面痙攣、痙性斜頸、上肢痙縮、下肢痙縮、小児脳性麻痺患者の下肢痙縮に伴う尖足、斜視、および痙攣性発声障害における筋の攣縮および緊張を改善します。また、交感神経節後ニューロンの神経終末から汗腺への情報伝達を阻害することにより発汗抑制作用を示し、重度の原発性腋窩多汗症における過剰な発汗を改善します。
    ボツリヌス療法で使われる「ボトックス」は、ボツリヌス菌が作り出す毒素を精製して作った製剤です。ですから、菌そのものを投与するものではありません。体の中にボツリヌス菌が入ることはありませんし増えることもありません。

  • A2

    「ボトックス注用100単位」1バイアル中には、A型ボツリヌス毒素100単位、人血清アルブミン0.5mg、塩化ナトリウム0.9mg、
    「ボトックス注用50単位」1バイアル中には、A型ボツリヌス毒素50単位、人血清アルブミン0.25mg、塩化ナトリウム0.45mgが含有されています。
    なお、1単位とは、マウスへの腹腔内投与による50%致死量(LD50値)を定めています。

  • A3

    弊社製品基本情報サイトにてご確認いただけます。
    ボトックス製品基本情報はこちら

  • A4

    溶解は、保存剤を含まない日局生理食塩液で行います。 顔面の小さい筋への投与には、通常1~2mLの生理食塩液で1バイアル(100単位/50単位)を溶解します。痙性斜頸や痙縮の治療では対象筋が大きいので、これより多い量で溶解する場合があります。
    また、重度の原発性腋窩多汗症に対して投与する場合は、100単位を4mL程度の生理食塩液で溶解することが推奨されます。一般に、濃い溶液では狭い範囲に、薄い溶液では広い範囲に効果を及ぼします。

      溶解液の量(日局生理食塩液) 溶解後のボツリヌス毒素濃度
    50単位 1.0mL 5.0単位/0.1mL
    2.0mL 2.5単位/0.1mL
    4.0mL 1.25単位/0.1mL
    5.0mL 1.0単位/0.1mL
    100単位 1.0mL 10.0単位/0.1mL
    2.0mL 5.0単位/0.1mL
    4.0mL 2.5単位/0.1mL
    8.0mL 1.25単位/0.1mL
    10.0mL 1.0単位/0.1mL

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  • A5

    有効期限または使用期限は3年間です(外箱に記載)。

    5°C以下の冷所に保存してください。保存剤を含んでいないので、調製後は速やかに使用してください。また、調製後は冷凍しないでください。

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  • A6

    注射後は、毒素の無用な浸潤を避けるため、数時間は注射部位をもまないようにご指導ください。

    ボツリヌス毒素はアルカリで失活しますので、針穴が完全に閉じるまで(数分)、注射部位を石鹸で洗わないように指導してください。

  • A7

    ボトックス講習・実技セミナー受講医師のみが使用可能です。

    承認条件の中に「本剤についての講習を受け、本剤の安全性及び有効性を十分に理解し、本剤の施注手技に関する十分な知識・経験のある医師によってのみ用いられるよう、必要な措置を講じること。」とあることから、使用医師の限定を設定しております。

  • A8

    1)本剤が飛散した場合はすべて拭き取ります。溶解前の場合、0.5%次亜塩素酸ナトリウム溶液をしみ込ませた吸収性素材で拭き、乾かします。溶解後の場合は、吸収性素材で拭きとった後に、0.5%次亜塩素酸ナトリウム溶液で拭き、乾かします。
    2)本剤が皮膚に付着した場合は、0.5%次亜塩素酸ナトリウム溶液で洗い、水で洗い流します。
    3)本剤が眼に入った場合は、水で洗い流します。

  • A9

    ボトックスは、下記承認条件が付されている関係上、所要の失活・廃棄処置を行う必要があります。
    ボトックス承認条件(抜粋)
    3.本剤の使用後に失活・廃棄が安全・確実に行われるよう、廃棄については薬剤部に依頼する等、所要の措置を講じ、廃棄に関する記録を保管すること。

  • A10

    0.5%次亜塩素酸ナトリウム溶液で失活させます。

    ボツリヌス毒素が接触した器材はすべて、0.5%次亜塩素酸ナトリウム溶液に5分間以上浸潤してください。

    ボトックスの廃棄の方法

    残った薬液は、0.5%次亜塩素酸ナトリウム溶液を加えて失活させます。失活後、密閉可能な廃棄袋又は箱に廃棄してください。

    薬液の触れた器具等も同様に0.5%次亜塩素酸ナトリウム溶液を加えて失活させた後、密閉可能な廃棄袋又は箱に廃棄してください。

 

治療一般

  • A1

    眼瞼痙攣、片側顔面痙攣、重度の原発性腋窩多汗症、斜視、痙攣性発声障害では臥位、痙性斜頸、上肢痙縮では座位が基本です。下肢痙縮および小児脳性麻痺患者における下肢痙縮に伴う尖足では、最も安定した姿勢で治療できるように配慮してください。

  • A2

    痛みに対する感受性は個人差が大きく、一概に述べることはできません。

    一般に痛みは細い針を使ったときに小さく、太い針を使ったときに大きくなるといわれています[1]ので、特に顔面への注射の際には、細い針を使ったほうが、痛みも小さく出血も少ないことになります。痛みに過敏な患者さんに対しては、適宜前処置を行ってください。

    [1] Skiveren J, Nordahl Larsen HN, Kjaerby E, Larsen R. The influence of needle size on pain perception in patients treated with botulinum toxin A injections for axillary hyperhidrosis. Acta Derm Venereol 2011; 91: 72-74

  • A3

    目安として10~30分程度です。

    ボトックスの初回治療の前には、文書による説明を行い治療への同意を文書にて取得しなければなりません。また、痙性斜頸、上肢痙縮、下肢痙縮、小児脳性麻痺患者における下肢痙縮に伴う尖足の治療では、投与部位を決定するのに時間がかかる場合もあります。

  • A4

    基本的には、すぐに帰宅されて問題ありません。

    注射直後に体調不良が生じていないかを必ずご確認ください。

  • A5

    眼瞼痙攣・片側顔面痙攣では顔面部に注射しますので、注射当日の洗顔・化粧は不可となります。痙性斜頸・上肢痙縮・下肢痙縮・小児脳性麻痺患者における下肢痙縮に伴う尖足・重度の原発性腋窩多汗症・斜視・痙攣性発声障害では、注射当日は、注射部位をもむことや入浴、激しい運動などを控えさせてください。また、ボツリヌス毒素はアルカリで失活しますので、針穴が完全に閉じるまで(数分)、注射部位を石鹸で洗わないように指導してください。

    注射の翌日以降は、特に日常生活上の制限はありません。

  • A6

    眼瞼痙攣・片側顔面痙攣では26~30ゲージ、痙性斜頸・上肢痙縮・下肢痙縮・小児脳性麻痺患者における下肢痙縮に伴う尖足では23~30ゲージ、重度の原発性腋窩多汗症では30~32ゲージ、斜視では27ゲージ程度、痙攣性発声障害では26ゲージ程度が基本となります。

    針の長さはおおむね太さに応じて決まりますが、眼瞼痙攣・片側顔面痙攣・重度の原発性腋窩多汗症・斜視・痙攣性発声障害では、数mm程度あれば十分であるのに対し、痙性斜頸・上肢痙縮・下肢痙縮・小児脳性麻痺患者における下肢痙縮に伴う尖足では、ある程度長くないと深部筋に到達できません(特殊な針を使う必要はありません)。また、細い方が痛みは少ないのですが、深部筋への注射では、ある程度太い針の方が安全と考えられています。

  • A7

    ボツリヌス毒素の作用部位は運動終板(motor endplate)とされています。

    終板領域が明らかであれば、その部分へのボツリヌス毒素を注射することが最も効率的です。しかし、終板領域が特定されている筋はごく一部です。そこで、どの筋にもまんべんなく注射するのが原則となっています。また、終板領域が特定されている胸鎖乳突筋でも、治療成績から筋全体に注射したほうがよいとの報告があります。[1]

    [1] Falla D, Dall'AlbaP,Ranoldi A et al. Location of innervation zones of stemocleidomastoid and scalene muscles-a basis for clinical and research electromyography applications. Clin Neurophysiol 2002; 113: 57-63

  • A8

    ボトックスは対症療法なので、基本的には繰り返しの投与が必要になります。

    投与の回数・間隔は患者さんの症状によって異なります。眼瞼痙攣および痙性斜頸はジストニアなので、寛解症例も見られます。[1][2]
    報告により異なりますが、1年以上の自然寛解率は1割程度、大半の症例が再発し、完全寛解率は数%と考えられます。また、ボツリヌス療法により改善した患者さんでは、自然寛解率が上昇する可能性があるとの報告もあります。

    [1] Slawek J, Cielecka A, Duzyn'ski W.Prognostic factors of long-standing improvement in cervical dysonic, treated with botulinum A toxin. Neurol Neurochir Pol 2002; 36: 47-56
    [2] Giladi N,Meer J, Kidan H, Honigman S. Long-term remission of idiopathic cervical dystonia after treatment with botulinum toxin. Eur Neurol 2000; 44: 144-146

  • A9

    「妊婦又は妊娠している可能性のある婦人及び授乳婦」への投与は禁忌です。妊婦、授乳婦に対する安全性は確立していません。添付文書の使用上の注意には以下のように記載されています。
    「妊娠する可能性のある婦人は、投与中及び最終投与後2回の月経を経るまでは避妊する。〔妊娠中の投与に関する安全性は確立していない。〕」
    「男性は、投与中及び最終投与後少なくとも3ヵ月は避妊する。〔精子形成期間に投与されることを避けるため。〕」

  • A10

    ボツリヌス中毒に対して抗毒素による治療を受けた患者さんにボトックスを投与した報告はありません。

    日本の抗毒素には、A,B,E,F型抗毒素の混合製剤とE型抗毒素のみの製剤があります。ボトックスはA型ボツリヌス毒素製剤ですから、前者の使用例では、抗体が体内に残存しているうちは、効果がないと考えられます。しかし、抗毒素抗体の予防効果は、2週間とされています。抗体価は次第に低下すると考えられるので、直後に治療を行うのでない限り、ボトックスによる治療は有効と考えられます。また、E型抗毒素製剤の場合は、問題ありません。

  • A11

    眼瞼痙攣・片側顔面痙攣では、特に使用しなくても可能と考えられます。

    痙性斜頸・上肢痙縮・下肢痙縮・小児脳性麻痺患者における下肢痙縮に伴う尖足では、表在筋の緊張は視診・触診で確認できます。深部筋は触診できないため、必要に応じて筋電図、超音波を用いて同定します。
    斜視では一般的に筋電計を用いますが、外眼筋を外科的に露出させて投与することも可能です。痙攣性発声障害でも筋電計によって内喉頭筋を同定します。

  • A12

    適切な治療にもかかわらずボツリヌス療法の効果が最初から見られない状態を一次耐性といいます。

    (1)注射部位に麻痺が生じない場合

    1. 投与量の不足

    2. 低感受性

    3. 抗毒素抗体の存在

    4. 心理的影響:精神状態が不安定だと効果が発現しにくい。

    5. もぐら叩き現象:治療した筋の緊張が低下した後、その協働筋があらたに亢進して元の異常姿勢を再現してしまう。

    (2)注射部位に麻痺が生じている場合

    1. 眼瞼痙攣:開眼失行の関与が大きい。皮膚弛緩症が関与している。

    2. 片側顔面麻痺:下部顔面筋で無効例が多い。下部顔面筋は解剖が複雑で、攣縮している筋すべてに投与するわけではないため、注射部位の不足または不適切になりがち。

    3. 痙性斜頸・上肢痙縮・下肢痙縮・小児脳性麻痺患者における下肢痙縮に伴う尖足・斜視・痙攣性発声障害:注射部位の不足もしくは誤り、不正確な投与手技、用量不足、抗毒素抗体の存在

    ・特に痙性斜頸及び小児脳性麻痺患者における下肢痙縮に伴う尖足の場合、初回に使用できる用量が少ないため、十分な効果を得られない場合があります。その場合には、初回の効果(無効)で一次耐性と判断せずに、十分な反復投与後にも効果がない場合を一次耐性とします。

  • A13

    初回の治療では有効であったのに、途中から治療効果が失われる場合を、二次耐性とよびますが、二次耐性のもっとも重要な原因は、抗毒素抗体の産生です。

    このほか、眼瞼痙攣の場合は開眼失行の悪化、痙性斜頸の場合は主働筋の深部筋への移行が考えられます。また、痙性斜頸では、経過とともに筋緊張亢進する筋が変化することが確認されているので[1]、投与すべき筋を新たに探す必要があります。

    [1] Mu'nchau A,Filipovic SR,Oester-Barkey A Quinn NP,Rothwell JC,Bhatia KP,Spontaneously changing muscular activation pattern in patients with cervical dystonia.Mov Disord 2001;16:1091-1097

  • A14

    すぐに針を抜き、眼球外傷として、眼科に受診していただいてください。

 

上肢痙縮・下肢痙縮

 

眼瞼痙攣

 

片側顔面痙攣

  • A1

    国内臨床試験においては、74.5%(症例数97 評価可能94例 「著明改善」「改善」「やや改善」「不変」「増悪」と5段階に評価し、改善以上70例)です。

  • A2

    眼瞼痙攣、メージュ症候群、チック、眼部ミオキミア、顔面連合運動などです。

  • A3

    片側顔面痙攣の根治療法として神経血管減圧術(Jannetta手術)がありますが、顔面痙攣は生命に関わる病態ではないため、患者さんは手術を忌避する傾向が強いようです。以下のような理由で手術の施行が難しい患者さんはボツリヌス療法の対象となります。

    • 手術は全身麻酔で行われるため、全身麻酔にハイリスクである患者さん
    • 手術による聴力障害の発生リスクは低いものの、発生すればQOLを著しく低下させることから、既に健側に聴力障害のある患者さん
    • 過去に手術を施行されても症状が改善しなかった患者さん
    • 手術で痙攣が消失したものの、数年を経て再発した患者さん
    • 他の理由で手術を受け入れられない患者さん

    [1] 日本神経治療学会治療指針作成委員会編. 標準的神経治療:片側顔面痙攣. 神経治療 2008;25:481-493.

  • A4

    片側顔面痙攣を対象とした使用成績調査10288症例中、725例(7.05%)に臨床検査値異常を含む副作用が報告されました。その主なものは、兎眼195例(1.90%)、顔面麻痺158例(1.54%)、流涙80例(0.78%)でした(再審査終了時)。

 

痙性斜頸

 

小児脳性麻痺患者の下肢痙縮に伴う尖足

  • A1

    小児脳性麻痺患者における下肢痙縮に伴う尖足の治療では、筋ごとの適切な部位および投与量に十分注意する必要があります。緊張筋の同定が困難な場合には、筋電計、超音波検査、スティミュレーターなどを用いて、注意深く目標とする筋を同定してください。とくに後脛骨筋は脛骨の後部にあり、直接触診することができないので、超音波ガイドや筋電図モニターによる同定が推奨されます。

  • A2

    疾患の重症度に応じて高い用量を投与しても、効果は期待できない場合があります。できるだけ少量から投与を開始してください。初回推奨投与量は4単位/kgとしています。投与部位も推奨の部位から始めて、効果不十分な場合に範囲を広げるようにしてください。

  • A3

    下腿筋への施注の場合、23~30ゲージ針が用いられ、一般に細い針のほうが痛みが少なくなります。ただし、体動が大きい場合には針が破損する危険があるため、細い針で施注する場合には、十分な注意が必要です。安静を保てない患者には、鎮静薬や局所麻酔薬を適宜併用します。しかし、安静によって痙縮が軽減されてしまい筋の同定が難しくなりますので、施注部位は鎮静を行う前に確認・決定しておくようにしてください。

  • A4

    初回投与以後、効果が不十分な場合には、ヒラメ筋、後脛骨筋等へ投与することができます。また、症状に応じて適宜増減することができますが、1回の総投与量は200単位を超えないようにしてください。再投与は前回の効果が消失した場合に可能になりますが、3か月以内の再投与は避けることとされています。

  • A5

    ボツリヌス療法は理学療法等の標準的治療の代替にはなりませんので、リハビリテーションと併用して行うことが大切です。この治療を行うことで、痙縮が改善されて運動性が高まれば、リハビリテーションがさらに効果的に行えるようになります。

  • A6

    海外の多施設無作為化二重盲検試験のデータがあります。2~16歳の脳性麻痺における下肢痙縮に伴う歩行可能な尖足患者114例を対象に、ボトックス投与群56例、プラセボ投与群58例に無作為に割り付け、ボトックス4単位/kgを腓腹筋に投与(両下肢の治療には分割して投与)し、観察的歩行評価、足関節の受動的可動域および随意的可動域の変化を治療前後で比較しました。その結果、PRS(Physician Rating Scale)による歩行パターンスコアでみた有効率は、すべての観察週において、ボトックス投与群がプラセボ投与群に比較して有意に高いという結果が得られました。ボトックス投与群の有効率は投与8週後で最も高く、ボトックス投与群61%(31/51例)、プラセボ投与群25%(14/55例)でした。また、足関節の随意的可動域は、投与4週後および12週後の評価においてボトックス投与群で有意に大きくなりました。

    [1] Koman LA et al. J Pediatr Orthop 2000: 20; 108-115.

  • A7

    海外における多施設無作為化二重盲検試験では、ボトックス投与群17%(12/72例)、プラセボ投与群4%(3/73例)に副作用が認められましたが、いずれも軽度から中等度で、投与中止例はありませんでした。主な副作用として、下肢の脱力2件、下肢の疼痛2件、転倒2件が報告されました。また、海外で215例を対象に実施された臨床試験(前方視的オープンラベル試験)における副作用発現率は31%(67/215例)でした。おもな副作用は、転倒20例(9%)、下肢の疼痛5例(2%)、下肢の脱力5例(2%)、全身の脱力4例(2%)でした。

    [1] Koman LA et al. J Pediatr Orthop 2000: 20; 108-115.

  • A8

    2歳以上の尖足を有する小児脳性麻痺患者における下肢痙縮を対象とした海外臨床試験215例中、副作用発現率は67例(31%)でした。その主なものは転倒20例(9%)、下肢の疼痛5例(2%)、下肢の脱力5例(2%)、全身の脱力4例(2%)でした(承認時)。

 

重度の原発性腋窩多汗症

 

本コンテンツは日本国内の医療従事者向けです。
製剤写真及びPDF資料は、患者指導の目的に限りダウンロード頂けます。
ボトックスは、米国法人のアラガンインコーポレーテッド(米国アラガン社)が有する登録商標です。